1、,南开医院心内科 曹振华,宽QRS波心动过速鉴别诊断,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速 （wide QRS complex tachycardia） 是指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速。,室性心动过速 80 宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导： 1530 a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 频率依赖性 b.室上速伴预激： c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 电解质：高血钾可引起QRS波增宽心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏,常见的
2、几种宽QRS波心动过速,宽QRS波心动过速的机制,导致QRS波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传 Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时 VT的诊断率仅为32% VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断,病史的价值,作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速-VT的可能性为98% MI在先，宽QRS心动过速在后-100%VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AA
3、D减慢传导作用）病史愈长（3yrs）-SVT可能性愈大,宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点,1. 室房分离2. 室性融合波、窦性夺获3. 额面电轴4. QRS波形态5. QRS波同向性6. QRS波时限7. RR间期规则性,是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50 VT存在室房分离， 30 VT存在1：1室房逆传 20 VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断VT的特异性100%,室房分离,阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时,室房分离,室房分离,识别室房分离的注意事项1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别 风吹草低见牛羊,室房分离,aVF导联可见清晰的
4、P波，呈室房分离,长II导联可见室房分离,室房分离,识别房室分离的注意事项,2.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽3.食道电图有助于识别4.按压颈动脉窦或应用腺苷时,室房分离,心动过速发作时，室房逆传1:1,按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止,食道电图显示室房分离：P波频率50次/分,室房分离,发生条件： （1） 心室率30ms：VT “丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型： V6导联: R/S1,呈“qRs、Rs、RS SVT伴差异性传导 R/S30ms, s波降支有顿挫 或QRS 波起始至
5、“S”的最低点 60ms VT,QRS波形态,如QRS波呈LBBB图型： V6 导联 起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波 SVT伴差传 起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态 VT,QRS波形态,QRS波形态,QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VT,QRS波形态,患者，男，23岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录的V1、II导联，可见呈RBBB的宽QRS波图形与窄QRS波交替,V1,II,当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。少见情况下，如果
6、QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。,QRS波形态,短阵室速伴室早,定义：是指QRS波极向均为正向或负向 分为正向同向性和负向同向性 胸导联同向性和标准导联同向性,QRS波的同向性,胸前导联正向同向性： VT：敏感性：6070 SVT：A-WPW负向同向性: VT诊断的特异性和敏感性均为100,QRS波的同向性,胸前导联负向同向性,胸前导联正向同向性,Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达99%，特异性达97%。按照这个程序，如果心室图表现出下述4个室速标准的任何一个，即可诊断室速 1. 所有的胸前
7、导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点 大于100ms。 3. 出现房室分离。 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。,QRS波的同向性,正常QRS波时限成人： 80110ms,通过间隔的时间: 4050ms,QRS波时限,QRS波时限140ms： 室上速伴差异性传导 左室特发性室速：QRS波时限140ms 室速 心肌内传导障碍 的室上速,QRS波时限,宽QRS波呈RBBB图形时,QRS波时限120160ms之间 室上速伴差异性传 特发性室速：RVOT当QRS波时限160ms, 见于 室速 室上速伴心肌严重 的室内传导障碍,QRS波
8、时限,宽QRS波呈LBBB图形时,Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120140ms,QRS波时限,左室特发性室速,QRS波时限,左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms,RR间期的规则性,RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速RR间期基本规则，相差小于40ms：室速RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征 并发房颤,RR间期规则性,RR间期规则性,当QRS波形态和RR间期均不规则 多形性室速,RR间期规则性,丁占民，男，53岁，心悸1.5年，7天
9、前突发心悸伴发晕厥，直流电复律后转为窦律。,图例1,女，26岁，阵发性心悸1年，突发突止,图例2,男，41岁，前壁心肌梗死史4天，突发心悸,图例3,患者，男，72岁，心梗病史40年，心悸史2年,图例3,前图患者的另一次发作，记录的食道电图,其他,上述心电图标准，可以诊断近90%的宽QRS波心动过速，但有两种情况不适合 1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别 2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别,室上速伴预激与起源基底部室速,1. 注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的形态；2. LBBB伴电轴左偏，注意Mahaim束参与的房室折返性心动过速3. 发作时，静脉给予腺苷, 腺苷能够终止则提示为室上伴预激4. 发作时,记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观察QRS波形态的变化,其他,束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出，表现LBBB，类 SVT伴差传,束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速,其他,小 结,宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药物治疗的反应食道电图有助于临床诊断重视心电图的几项100效应 房室分离： 100室速 无人区电轴： 100室速 胸前导联负向同向性：100室速,南开医院与您携手医路同行！,谢谢！,
