1、重症手足口病的诊治规范,医学硕士、博士生、副主任医师 毕业于西安交通大学医学院临床医学系。 现职于咸阳市中心医院传染科 全国肝胆疾病咨询专家组专家、陕西省重症肝炎学组委员、陕西省 保健协会儿童肝病学组委员、陕西省肝癌专业委员会委员、陕西省保健协会免疫性肝病学组委员、陕西省性病学会常委、咸阳市手足口病防治专家组专家。获得咸阳市科学成果奖1项。主要从事各种传染病的诊断及治疗。2004年在唐都医院传染科进修学习，2015年在北京佑安医院业务学习，2016年在美国波士顿进行业务学习。多年来在专业核心杂志发表论文20余篇，发表SCI论文4篇。,赵文轩,手机号、微信号 15991018862,手足口病的概
2、述,手足口病概念,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,手足口病皮疹的“三个四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。四不像：不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不 像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。,手足
3、口病概述,2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。 2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。 2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年版）。,手足口病新发传染病？,手足口病是全球性传染病，许多国家均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病，1959年提出手足口病命名。我国1981年由上海首次报道了HFMD。在80年代，中国手足口
4、病的流行主要以CoxA16为主。而近10年来，EV71成为了引起手足口病爆发的主要病原体。 EV71感染的HFMD患者，神经系统症状的发病率较高。手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。重症病例的多少与EV71感染相关。,手足口病的病原构成比例,严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59,死亡病例：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43,(实验室EMAIL统计),EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。EV71引起的手足口病较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。EV71
5、引起的手足口病临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。对重症手足口病发生机制不清，影响了救治。基层医院缺乏必要的救治能力。, 重症病例及死亡病例增多,EV71感染带来的问题,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否但容易引发重症 中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致 -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,EV-71引起的手足口病特点,很强的传染性：爆发流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情突然加重较难做到重症病例的早期识别有嗜神经性 脑炎 脑膜炎 脑干脑炎 脑脊髓炎,中枢性呼吸衰竭、循环衰竭,肺出血、死亡,心率增快、血压升高,心肺功能衰竭前期：
6、皮肤花纹、四肢发凉,血性泡沫痰,精神差嗜睡易惊,口腔疱疹皮疹发热,EV-71感染发病机制,脑干脑炎,呼吸浅促呼吸困难,心肺功能衰竭期,重症手足口病,第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢复期,临床分期,第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,重症手足口病分期,第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系
7、统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型。,重症手足口病分期,第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及
8、时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,重症手足口病分期,第4期（心肺功能衰竭期）可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,重症手足口病分期,第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,重症手足口病分期,及时准确地将重
9、症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点及早发现危重症的早期症候 3岁以下，5天以内。高水平的救治手段,降低病死率的关键？,重症手足口病的病历回顾,病 例 （一）某某，女，4岁3月主诉：发热伴嗜睡4天，加重1天。入院2日后出现皮疹，查体肺呼吸音粗，无罗音。化验：血wbc22.05109/L胸片：右肺大片实变影出院诊断：手足口病重症（脑干脑炎）、肺炎、多脏器功能衰竭,重症手足口病,病 例 （二）某某某，女，3岁6月主诉：发热4天，精神差2天。入院查体时发现口腔有溃疡，脑膜刺激征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。化验：血wbc26.44109/L胸片：双肺纹理增
10、多，内中带见点片状模糊影。出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰,重症手足口病,病 例 （三）某某某，男，5月22天主诉：发热、咳嗽4天，气促、烦躁2天，加重5小时入院。入院后咳出粉红色泡沫痰，16小时后双下肢出现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在细湿罗音。化验：血wbc20.04109/L胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显出院诊断：手足口病重症、肺炎、肺出血、脑干脑炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌损害、高钾血症,重症手足口病,病 例 （四）某某，男，3月4天主诉：发热3天，呕吐2天，腹泻12小时，抽搐1次入院后查体发现手足几个散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可
11、闻散在湿性罗音，颈抵抗阳性。化验：血wbc21.26109/L出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、神经源性休克、多脏器功能不全、代谢性酸中毒、高钠血症、低钾血症,重症手足口病,病 例 （五）患儿女，6个月主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难2日，精神差4小时体检发现患儿面色苍白、口唇发绀，呼吸急促，三凹征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率184次。化验：白细胞总数26.9109/L附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，因病情重2小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。死亡诊断：重症肺炎、肺出血、多脏衰尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性,重症手足口病,病 例 （六）患儿男，11月，因发热2天，腹泻1天
12、伴呕吐，精神差4小时而就诊。体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差，肝肋下5cm。化验：白细胞总数22.7109/L胸片：双肺大片实变抢救2小时后无效死亡。死亡诊断：感染性休克、肺出血、多脏衰尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性,重症手足口病,一、基本危险因素年龄小于3岁发热3天或持续高热精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系 统症状血常规WBC计数增高或明显减低血糖轻度升高肢体循环不良,危重病例的总结,二、临床表现1.神经系统危重症表现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失危重病
13、例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢性呼吸衰竭、急性脑水肿、脑疝,危重病例的总结,2.呼吸系统危重症表现呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）呼吸节律改变肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,危重病例的总结,3.心血管系统危重症表现心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长面色苍白，口唇发绀血压升高或下降4.其他系统 消化道出血等,危重病例的总结,三、重症（危重）患儿辅助检查 白细胞计数可升高或明显减低血生化检查：部分病例ALT、AST、CK-MB轻 度升高重症病例血糖可升高血气 病原学,危重病例的总结,早期识别重症病例,3岁以下
14、婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：,（一）持续高热：体温（腋温）39，常规退热效果不佳；（二）神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；（三）呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过3040次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；,（四）循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；（五）外周血白细胞计数升高：超过15109/L，除外其他感染因素；（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖8
15、.3mmol/L。,年龄小于3岁持续高热精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状血常规WBC计数增高或明显减少血糖轻度升高肢体循环不良,预警症状与体征,转入至三级医院PICU指征,1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调。2、颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。,3、呼吸急促（40次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。4、循环障碍：心率过速（160次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。,转诊注意事项,
16、接诊医师每次查房时，对重症病例必须对照标准进行判断，有指征时应在专业人员护送下及时转诊。如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指导抢救。,危重病例的救治,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。酌情应用激素酌情应用丙球,重症病例（严密监测）,生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测,早期强化三大措施,1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d，
17、给予以下脱水药物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每46小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至12g/（kg.次），24h 1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速静脉滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。（4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法：0.4g/（kg.次），常与利尿剂合用。,2、早期气管插管：（1）气管插管指征：呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性罗
18、音；胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；血气分析异常：pH在7.25以下, PaCO2示过度换气或CO2升高，PaO2降低,BE负值在10以上。频繁抽搐或深部昏迷； 面色苍白或紫绀，血压下降。（2）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式，有气漏或顽固性低氧血症者，可使用高频振荡通气。,早期强化三大措施,（3）机械通气调节参数：目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP6-12 cmH2O，f20-
19、40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。,早期强化三大措施,（4）撤机指征：自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好转；意
20、识状态好转；循环稳定；无其他威胁生命的并发症。（5）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用：虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO,早期强化三大措施,3、早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水10-20 ml/kg快速静脉滴入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量
21、，及时纠正休克和改善循环。,早期强化三大措施,把握三项基本处理,1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，第2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。,2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限
22、。,把握三项基本处理,3、合理应用血管活性药物：（1）第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,把握三项基本处理,（2）第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（
23、5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。,把握三项基本处理,注重对症支持治疗,1、降温。2、镇静、止惊：可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压降低，则应该立即停用。3、保护各器官功能：特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。4、纠正内环境失衡。,小 结,影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期,THANK YOU,
