1、急性刺激性气体中毒的救治,广西职业病防治研究院广西中毒急救中心梁梅,一、概述：刺激性气体是对眼、呼吸道粘膜和皮肤有刺激性的一类有害气体的统称。其中大多属于工业中的原料、副产品或产品，广泛用于许多化工产品的生产过程中，由于刺激性气体具有腐蚀性，在生产过程中常因设备、管道被腐蚀而发生跑、冒、滴、漏现象，,外逸的气体通过呼吸道进入人体而引起中毒，亦可因意外事故危害周围人群。这种事故一旦发生，往往情况紧急，波及面广，危害严重，容易引起多人同时急性中毒。严重时污染大气、水源、土壤，形成公害，影响居民健康和农作物生长，易于造成重大的社会影响与经济损失。,二、分类：刺激性气体种类繁多，几乎遍及各种工业，但更
2、常见于化工、石化、冶炼、采矿、机械、制药、农药、航天等部门，常见的刺激性气体有：,1、酸：如硫酸、硝酸、盐酸、甲酸、乙酸等2、戊酸氧化物：如二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、四氧化氮。3、卤族元素及卤化物：如氟、氯、溴、碘、光气、三氯化磷、三氯氧磷、三氯氧磷、三氯化硼、三氯化砷、有机氟等。,4、氨及胺：如氨气、甲胺、乙胺、丙胺、丁胺、已胺等。5、酯类：发硫酸二甲酯，二异氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。6、醛类：如甲醛、乙醛、丙烯醛等。7、醚类：如氯甲基甲醚。,8、酚类：苯酚、甲酚、硝基异丙烯酮等9、酮类：如乙烯酮、甲基异丙烯酮等。10、金属与类金属化合物：如氧化镉、羰基镍、五氧化二钒，硒化氢、磷化氢、硫
3、化氢等。11、其它：如百草枯、有机磷、臭氧等。,具有刺激作用的毒物种类很多，常见的有氯、氨、光气、氮氧化物、二氧化硫等。这些物质可因蒸发、升华及挥发后产生的蒸气、烟雾而刺激机体，主要是呼吸系统。 三、毒性作用：刺激性气体对机体的刺激作用，常以局部损害为主，主要对呼吸道粘膜、眼及皮肤有直接刺激作用。刺激作用过强时会引起全身反应，严重者甚至危及生命。,所造成的人体损害主要表现为化学性眼灼伤（结膜炎、角膜炎、穿孔伤等），化学性皮肤灼伤，化学性鼻咽炎、气管-支气管炎、肺炎、肺水肿，甚至表现为成人呼吸窘迫综合征（ARDS），可因急性呼吸衰竭而死亡。损害的严重程度主要取决于浓度及暴露时间的长短，同时它们的
4、水溶性不同，其作用部位、潜伏期亦不相同。按刺激性气体的化学特性可分为：,1、高水溶性，如氨气、氯化氢等，这类毒物在水中的溶解度大，遇潮湿组织可迅速形成强酸或强碱，在眼和上呼吸道的潮湿组织表面很快溶解，形成酸或碱类物质，产生速发的、强烈的刺激作用，对上呼吸道产生明显的烧灼和刺激腐蚀作用，临床表现主要为刺激症状，严重者发生喉头痉挛、水肿引起窒息死亡。如大量吸入出现肺水肿时常无潜伏。,2、中等水溶性，如氯气、二氧化硫，这类毒物在低浓度时只侵犯眼和上呼吸道，而高浓度时则侵犯全呼吸道。 3、低水溶性刺激性气体，如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、羰基镍等，通过上呼吸道时因溶解少，对上呼吸道的刺激作用弱，气体吸
5、入量就相对增多，易进入呼吸道深部，逐渐与水分作用而对肺组织产生刺激和腐蚀。,因而常易引起化学性肺炎、肺水肿。低水溶性刺激性气体中毒的发病有一定的潜伏期，潜伏期随吸入毒物的量、毒物浓度及接触时间有关。,四、中毒性肺水肿的发病机理： 肺水肿的发生主要取决于化学物的理化性质、浓度、作用时间以及个体的应激能力。其发病与心源性肺水肿不同，心源性肺水肿的发生主要是由于心泵衰竭、排血功能障碍，从而引起静脉淤血、肺毛细血管压力增高，液体渗出。,中毒性肺水肿则不相同，其发病机理可归纳为以下几点：1、肺泡壁和血管通透性增强，高浓度刺激性气体直接损伤肺泡上皮细胞，使肺泡壁毛细血管通透性增加形成肺水肿。,早期肺水肿液
6、体由毛细血管渗漏到毛细血管与肺泡壁之间的间质组织、血管、支气管周围间隙，形成间质型肺水肿；随着病情的进一步发展，肺I型细胞发生水肿、变性、基底膜脱落，使肺泡通透性增加，液体进入肺泡，出现肺泡型肺水肿。,2、肺表面活性物质减少：肺泡II型上皮细胞受损伤后，肺表面活性物质减少，肺表面张力明显增加、肺泡萎陷，促进液体从血管内进入肺间质。 3、血管活性物质释放与肺毛细血管通透性增加，中毒使体内释放大量血管活性物质，如组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等，这些物质都可增加血管通透性，从而形成肺水肿。,4、神经体液因素：毒物通过交感或副交感神经引起肺毛细血管收缩或扩张，使血管壁通透性增加；中毒时交感神经
7、兴奋，可使淋巴管痉挛，引起淋巴回流障碍，加重肺水肿。5、产生氧化物：由于肺发生刺激性炎症，肺内大量积聚的肺泡巨噬细胞及多型核细胞，在吞噬异物的同时产生大量的氧化物质，造成细胞膜结构损伤，导致通透功能障碍。,6、缺氧：可引起毛细血管痉挛，使毛细血管压力增加，促进肺水肿产生，缺氧还可以导致毛细血管麻痹性扩张，血管内液体成分漏出增加，更加重了肺水肿。,五、临床表现：1、眼和上呼吸道刺激症状：出现畏光，流泪，结膜充血、水肿，流涕，咽痛，咽部充血、水肿，发音嘶哑，呛咳，胸闷等。,2、喉痉挛、水肿、窒息：吸入高浓度刺激性气体如氯、氨、硫酸二甲酯、二氧化硫等急性中毒时，立即引起喉头反射性痉挛、水肿、灼伤，临
8、床表现呼吸急促、喉鸣、紫绀，可因窒息而死亡。,3、呼吸道化学刺激性炎症：常表现为化学性气管炎、支气管炎或支气管周围炎、化学性肺炎等。可出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等，可有轻度紫绀，两肺干湿性啰音。X线检查有肺纹理增多增粗，边缘不清或存在片状阴影。,4、化学性肺水肿：是指吸入高浓度刺激性气体后所引起的肺间质及肺泡腔液体过多积聚为特征的病症，最终可导致呼吸衰竭，是职业中毒常见的急症之一。其临床表现可分为四期：,（1）刺激期：吸入刺激性气体后，在短时间内发生呛咳、流涕、咽痛、胸闷等症状。尚可伴有头晕、恶心、呕吐等，体检可见眼结膜、咽喉充血，胸部呼吸音粗糙，偶可闻及哮鸣音。但有时这期的症状并不明显
9、,（2）潜伏期：自觉症状减轻或消失，病情相对稳定，肺部潜在病变可继续发展，本期长短取决于吸入刺激性气体的种类和剂量，水溶性大，剂量大其潜伏期短，,反之则潜伏期长，一般为2-6小时，本期末出现轻度胸闷、气短、肺部出现少许干性啰音，胸部X线可见纹理增多，模糊不清等。此期的临床表现虽不突出，但在病情的转归上具有重要的作用，应注意积极防治或减轻肺水肿。,（3）肺水肿期：突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、并咳出大量粉红色泡沫痰，患者出现紫绀、烦躁不安、大汗淋离，呼吸、心率增速，血压下降，两肺大量湿性啰音，X线胸片示全肺透亮度降低、肺纹理模糊、可见散在斑片状或棉絮样、云雾样阴影，肺门影增宽，提示肺泡型肺水肿。
10、,此时患者可有低氧血症，CO2潴留、并发混合性酸中毒，自发性气胸，纵膈气肿，肝、肾、心脏损伤及继发肺部感染等。肺水肿发生后24小时内变化最为剧烈，如治疗不及时，可进入ARDS期，出现呼吸循环衰竭。,（4）恢复期：肺水肿经抢救治疗后，如治疗得当，一般34天症状缓解，体征消失，7-10日基本痊愈，肺功能基本正常，大多不留后遗症。X线胸片、血气分析，心电图和白细胞均恢复正常。,5、ARDS：ARDS是肺水肿的一种类型，由刺激性气体所引起的ARDS表现为以进行性呼吸窘迫，重度低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。本病肺损伤严重，预后凶险，病死率可高达50%。,ARDS的临床过程大体和中毒性肺水肿相似，其共同的
11、病理生理特点是弥漫性急性肺损伤、肺微血管通透性增加、肺间质水肿及肺泡表面活性物质缺失，肺泡萎陷造成肺泡通气不足，气体弥散障碍，通气血流比例失调。,但ARDS在疾病程度上更为严重，有明显呼吸窘迫、呼吸频率28次/min，两肺满布湿性啰音，明显紫绀，低氧血症：PaO28kpa（60mmhg）和(或)氧合指数（PaO2/FiO2）40kpa（300mmhg）胸部X线出现边缘模糊的斑片状或大片状密度均匀的阴影，有肺间质及肺泡水肿表现，一般氧疗难以纠正，予后较差。,6、并发症：重症中毒性肺水肿在发生发展过程中，如毒物作用强和缺氧等因素不能及时纠正，可发生休克、酸中毒、脑水肿和心肌损害或出现中毒性肾病，中
12、毒性肝病或ARDS。常见的肺部继发症有肺部感染（细菌性或霉菌性）肺不张、阻塞性细支气管炎、肺纤维化等；此外还有纵膈气肿和皮下气肿、气胸、咯血等。,七、诊断及分级诊断 急性刺激性气体中毒的诊断需依据短期内接触较大量化学物的职业史，结合症状、体征、胸部X线表现，血气分析，血象改变，综合分析，排除其他原因所致呼吸系统疾病后进行诊断。其诊断分级常可分为三度。,1、轻度中毒：以眼结膜、上呼吸道、气管、支气管损害为主。临床表现为眼、上呼吸道炎症，支气管炎或支气管周围炎，肺部听诊有干性啰音，无湿性啰音、X线征象为纹理改变，予后良好。 2、中度中毒：病变以肺部损害为主，表现为化学性支气管肺炎或间质性肺水肿。患
13、者出现呛咳、胸闷、气促、轻度紫绀，肺部听诊除有干性啰音外，且出现湿啰音，但不广泛。,X线征象除肺纹理改变外，且可见网织状阴影，肺野透亮度降低或有散在边缘模糊的点片状、斑片状阴影，病变较局限。 3、重度中毒：病变以肺部严重损害为主，且可伴发严重的并发症，表现为严重的化学性肺炎或肺泡性肺水肿，患者有剧咳，咯大量粉红色泡沫状痰，呼吸困难、明显紫绀，肺部听诊满布干、湿性啰音，,X线征象、两肺野均可见密度较低，边缘模糊的斑片状阴影或密度不均匀的絮状阴影，有的互相融合成大片阴影或呈蝶翼状阴影，血气分析PaO2/FiO240kpa（300mmhg）病变较广泛。,八、急性刺激性气体的救治：（一）轻、中度中毒：
14、处理灼伤、预防肺水肿。,1、防止毒物继续进入：使患者迅速脱离现场，脱去污染衣服、保暖、污染部位迅速用大量清水彻底清洗，可采用中和剂，如为酸性气体可用4-5%碳酸氢钠溶液，如为碱性气体可用24%硼酸或5%醋酸溶液冲洗或湿敷，但一些无机氯化物遇水产生氯化氢和大量热，可加重灼伤应先用布类把液体吸掉，再用水冲洗。,呼吸道可按上述原则采用中和剂35ml，雾化吸入。或配成雾化剂（地塞米松5mg，异丙基肾上腺素0.5%的0.5ml，庆大霉素4万，氨茶碱125250mg加生理盐水100ml），分次喷雾吸入，每日24次。,眼灼伤用生理盐水或中和剂冲洗，有角膜损伤，滴阿托品散瞳，眼结膜下自血疗法（1ml自血，每边
15、眼注射0.5ml，连用3天），滴抗菌素眼药水（氯霉素眼药水、利福平眼药水、诺氟沙星眼药水、金霉素眼药水、素高捷疗眼膏），,眼部碱性灼伤用硼酸水冲洗、滴维生素C眼药水（25%葡萄糖10ml+Vitc200mg），后期用辅酶A眼药水（辅酶A100+生理盐水5ml）。若同时伴有皮肤粘膜灼伤，应及时清洗毒物，治疗创面。,2、激素的应用：为增加机体应激能力，减少肺泡壁及肺毛细血管的通透性，应及早使用皮质激素，首剂选用地塞米松10mg.iv，必要时46h重复应用，一日总量2030mg。 3、控制静脉补液量：要保持出入量为负平衡（相差5001000ml），以不加重肺水肿为原则。,4、对症处理：精神紧张可给予
16、镇静剂，咳嗽可给予镇咳去痰剂，在紧急情况下如发生喉痉挛，可将舌轻轻拉出，给小量镇静剂如安定、利眠宁等，或针刺人中、合谷。,如为喉头水肿，应迅速做气管切开，如无条件，可用粗针头直接向气管内插入。如遇支气管痉挛，可给支气管解痉剂（喘乐宁喷雾剂、舒喘宁片剂、博利康尼片剂、舒弗美（茶碱控释片）和酮替芬片剂口服或用氨茶碱iv。静滴肾上腺皮质激素，效果亦较好。,（二）化学性肺水肿的抢救： 化学性肺水肿主要是由于毒物刺激作用使肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮通透性改变淋巴循环障碍所致引起肺间质和肺泡积液，导致肺组织水肿致呼吸系统的通气功能和换气功能障碍。,引起化学性肺水肿最常见的刺激性气体是氯气、光气、氯化氢、
17、氮氧化物、氨、硫酸二甲酯等。化学性肺水肿是刺激性气体中毒的主要死亡原因，能否及时发现、及时治疗，是抢救的关键。 1、迅速纠正缺氧：是抢救肺水肿或ARDS的中心环节。用鼻导管、鼻塞给氧，初始氧流量24L/min，以后逐渐增至58L/min，甚至910L/min。,氧气要适当加温，并充分湿化，以减少刺激，亦可采用附有活瓣和气囊的面罩给氧，但上述方法氧浓度仅达50%，仅适用于轻症。 若给氧效果不佳和病情较重时，需及时行气管插管和气管切开，应用呼吸机加压给氧。先用间歇正压呼吸（IPPB），若效果不佳时，可改用呼气末正压呼吸（PEEP）。,呼吸机在吸氧时产生正压，将空气压入肺脏，呼气时呼吸道保持在大气压
18、以上，使整个呼吸周期内肺泡保持正压，防止肺泡闭塞，使充满液体或不张的无气肺泡扩张，肺顺应性增加，,减少或倒转毛细血管腔与间质腔的压力梯度，减少肺内静脉回流量及毛细血管内液体的渗出，打开萎陷的肺泡并增加通气量，消除气道内的泡沫性气泡以改善通气与弥散功能、减少呼吸肌的疲劳。,正压呼吸容易使腐蚀性较大的毒气如氨、硫酸二甲酯等引起气胸及纵膈气肿应慎用。此外，正压呼吸能使痰液潴留，因而有大量泡沫痰的病人应慎用。正压呼吸可增高肺内静脉压，减少外周静脉血到肺的回流量，使左心室排出量减少，因此有低血容量时应慎用。,刺激性气体中毒通常不用高压氧，因常有细支气管阻塞，减压时容易出现气道伤。氧浓度应低于70%，吸氧
19、时间不能过长，而应有恰当的间歇，长时期的加压给氧易损害肺表面活性物质和肺上皮细胞，可导致肺通气量和弥散功能减退。,2、解毒：吸入酸类化学物质如氯、氮氧化物、硫酸二甲酯等，可用5%碳酸氢钠溶液或1/6M乳酸钠溶液进行雾化吸入或气管内滴入。吸入碱类化学物如氨等，可应用25%硼酸或柠檬酸溶液雾化吸入或气管内滴入。,3、消泡剂的应用：肺水肿时渗出液在气道内随呼吸形成水泡，阻塞呼吸道，是造成缺氧的重要原因。及时清除气道水泡，保证氧能迅速达到肺泡进行气体交换，是解除低氧血症的重要措施。,常用的抗泡沫剂有两种：（1）酒精：用20-30%溶液，但对粘膜有刺激性，不宜用来治疗化学性肺水肿；（2）1%硅酮（硅油）
20、，适用于治疗化学性肺水肿。二甲基硅油雾化吸入，5分钟开始起效，有效率90%以上。,4、缓解支气管痉挛：使用氨茶碱250mg加10-25%G.S40ml. iv，有缓解支气管痉挛及轻度血管扩张作用，亦可用喘定0.250.5g. im。此外局部超声雾化吸入地塞米松和异丙基肾上腺混合液，有解痉、减少渗出，液化粘膜的作用。,雾化液配方为：0.5%异丙基肾上腺素2ml，摩蛋白酶5mg，地塞米松5mg，氨茶碱250mg，1%普鲁卡因2ml，庆大霉素8万单位加生理盐水或4%碳酸氢钠或4%硼酸至50ml，每次1015ml，每日48次。,5、降低肺毛细血管通透性，改善微循环：（1）及早使用糖皮质激素：肺水肿的基
21、本病理变化是毒物损坏毛细血管和肺泡壁，因而糖皮质激素是治疗本病的重要药物。早期、足量、短程应用糖皮质激素是治疗肺水肿的关键。,糖皮质激素可以改善毛细血管壁的通透性，减少或阻止胶体、电解质及细胞液等向血管外渗出，从而使水肿消退，增加中枢神经系统应激能力和抗炎、抗过敏及支气管解痉作用，能够提高细胞对缺氧的耐受力，达到利尿和扩张末梢血管、降低毛细血管阻力、改善微循环等疗效。,糖皮质激素使用原则：早期（中毒后24h内用）足量（地塞米松2050mg/d，重症6080 mg/d）短程（疗程35天，到胸片肺水肿吸收及体征基本消失时停药），用药时间过长可诱发感染或消化道溃疡出血，并可延迟毒物所致肺部损伤的早期
22、修复，甚至形成肺脓肿。,但对有机氟聚合物的热裂解气、氮氧化物、氨等中毒，为防止肺水肿复发或后遗肺间质纤维化，阻塞性纤维化性支气管炎或支气管哮喘，可用小剂量（口服和局部喷雾）持续用药至12周。,（2）东莨菪碱或山莨菪碱，此类药有松驰平滑肌、减少气道分泌、调节微循环，扩张周围血管功效，东莨菪碱常用量0.010.1mg/kg. iv.，每1530min一次，一般用14次； 山莨菪碱10mg. im，用14次。,（3）纳洛酮：在应急的情况下，机体产生-内啡肽可明显抑制儿茶酚胺类等维持正常循环功能的介质的功能，并能抑制腺苷酸化酶活性，使CAMP生成减少，导致心律减慢，心搏出量下降，休克等反应。纳洛酮为-
23、内啡肽拮抗剂，通过对-内啡肽不良作用的拮抗而起作用。,在应急情况下，除使用糖皮质激素外，应用纳洛酮，能有效减轻机体损伤。用法：首次0.4-0.8mg静脉注射，之后每30分钟-2小时用0.4mg或4mg加入葡萄糖液中静滴维持（烦躁的病人量可适当减少） （4）乌司他丁：能抑制炎症介质的过度释放，改善微循环及组织灌流，具有解毒、抗休克、防治MODS发生的作用。每天40万U静脉滴注，可用7-10天。,（5）抗氧化剂的使用：还原型谷胱甘肽能加强细胞的生物氧化能力，加速对H2S的解毒作用；（6）低分子右旋糖酐：有减少红细胞凝聚及微血栓形成增加血容量，促进利尿作用。每日用量不宜超过1000ml。 （7）利尿
24、：可减少肺循环容量，改善肺水肿，常用速尿20mg静脉注射，但血液浓缩明显时要慎用。除非有脑水肿，不宜用甘露醇，因其可加重肺间质水肿。,6、并发症的防治：（1）肺部感染：刺激性气体对呼吸道产生腐蚀作用，坏死的气道组织和蛋白含量高的水肿液都是细菌良好的培养基，同时淋巴回流受阻及大量糖皮质的应用，极易发生肺部感染，须早期、有效进行抗感染治疗。,（2）气胸、纵膈气肿、皮下气肿：可采用常规抽气或闭式引流等措施。（3）坏死粘膜的脱落：多见于氨及硫酸二甲酯中毒患者，出现呛咳、痰中带血及片状、条状、树枝状气管粘膜混染在血痰中，应鼓励患者咳出，注意（8）注意吸痰、翻身、拍背，保持呼吸道通畅。必要时气管插管及气管
25、切开，吸取脱落、坏死的粘膜组织，以防止气管阻塞。,（4）防治电解质紊乱：由于气道内有大量肺水肿渗出液，致使二氧化碳排出受阻，加上缺氧、无氧代谢使体内乳酸增加，因此常发生酸中毒。注意纠正过度换气所引起的呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。缺氧后，钾由细胞内外流，钠由细胞外内移，可出现高钾血症、低钠血症，应及时防治。,（5）中毒性心肌损害、休克：中毒性心肌损害是由于毒物直接作用（如有机氟热裂解气中毒）或肺水肿引起缺氧的间接作用（如氯、氨、光气等中毒），主要应以纠正低氧血症辅以糖皮质激素、能量合剂、二磷酸果糖等保护心肌药物。,休克往往是由于血容量不足，应注意适当补充液量除输液外可补充血浆及右旋糖酐等血浆代用品，但不能输液过量，特别注意输液的速度，不然会加重肺水肿和并发脑水肿。,（6）心力衰竭：严重缺氧、呼吸衰竭和刺激性气体的毒作用，可引起心肌损伤而发生心力衰竭，治疗应纠正缺氧、限盐、利尿为主，注意控制输液的速度。慎用洋地黄，因心肌损伤和缺氧时，对洋地黄耐受性低，易发生中毒，洋地黄应用为小量多次给药。,（7）呼吸中枢抑制发生呼吸衰竭可加强通气，使用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林、回苏灵、利他林、纳洛酮等。 （8）支持疗法：多进食高能量饮食，补充能量合剂，人血白蛋白、复方氨基酸及脂肪乳。,谢谢！,
