1、鼠疫的临床诊治,北京地坛医院感染性疾病诊治中心李兴旺,概 述,鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫原性疾病。一般先流行于鼠类，介蚤类为媒介传播给人，临床上主要表现为显著的中毒症状和出血倾向。经皮肤感染为腺鼠疫，经呼吸道传入发生肺鼠疫，并可发展成败血症，病死率极高，我国列为法定传染病之首,发病机理,感染机制门户：皮肤与粘膜侵入方式：媒介昆虫叮咬 皮肤伤口的直接侵入 经呼吸道侵入 经胃肠道侵入,发病机理,细菌侵入皮肤后在局部繁殖，经淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）淋巴结病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症和严重中毒症状。病菌播及肺部，发生继发性肺鼠疫病菌如直接经呼吸道吸入，先在局部
2、淋巴组织繁殖，播及肺部，引起原发性肺鼠疫在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，又形成败血症，称继发性败血型鼠疫,病理变化,基本病变：血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变淋巴结肿大常与周围组织融合，形成肿块脾、骨髓有广泛出血皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液心、肝、肾可见出血性炎症肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血性浆液性渗出及散在细菌栓塞引起坏死性结节,临床表现,潜伏期：16天，多为23天，个别可达89天潜伏期长短与感染细菌数量多少、感染的菌株毒力的强弱、感染途径、病型、以及被感染者是否经过免疫接种及个体抵抗力等因素有关腺型和皮肤型鼠疫 ， 约为28天，通常35天 肺鼠
3、疫和原发性败血型鼠疫的潜伏期较短，约为13天经鼠疫菌苗接种者潜伏期可延长712天,临床表现,一般症状：发病急剧，恶寒寒战。体温骤升至3940，呈稽留热 头痛剧烈，有时出现中枢神经性呕吐、头晕，呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态 心动过速，心律不齐，心音弱，脉博每分钟120次以上 血压下降，多在10.712.06.136.67Kpa (80904550mmg)范围,临床表现,重症病人早期出现神经系统症状，意识不清，昏睡，狂燥不安，谵语，步行蹒跚，颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有重病感或恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌,鼠疫的临床分型,腺鼠疫 肺鼠疫 败血型鼠疫 皮肤型鼠疫 肠鼠疫,
4、眼鼠疫脑膜炎型鼠疫扁桃体鼠疫轻型鼠疫隐性感染,各型鼠疫的特殊症状（腺鼠疫）,发病同时或12天内（很少超过1周）出现受侵局部淋巴结肿大，以股、腋、颈等淋巴结为多见（单纯腺鼠疫在细菌侵入的局部不出现症状也不发生淋巴管炎）淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结，以腹股沟、股、腋、颈等淋巴结为多见淋巴结肿大进展迅速，每日甚至每时都有所不同数个淋巴结互相粘连并与皮下组织粘连，失去移动性淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，质地坚硬，疼痛剧烈，患侧呈被迫体位表面皮肤变红、发热,我国人间鼠疫临床类型比较,旱獭鼠疫地区：腺型：23.11；肺型：70.45 败血型：6.44黄鼠鼠疫地区：腺型：77.66；肺型：4.0
5、3 败血型：15.99；其它：2.32家属鼠疫地区：腺型：91.46；败血型：6.64 其它型：1.9,腺鼠疫的发病部位比较,旱獭鼠疫地区：腋腺：80.33；颈腺：11.18 鼠蹊及股腺：8.19黄鼠鼠疫地区：腋腺：15.62；颈腺：8.85 鼠蹊及股腺：75.53家属鼠疫地区：腋腺：18.68；颈腺：15.34 鼠蹊及股腺：59.17,各型鼠疫的特殊症状（原发性肺鼠疫）,鼠疫临床上最重的病型，病死率高，流行病学意义最大直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫感染潜伏期短、发病急剧一般症状基础上有呼吸道感染的特殊症状：病初干咳，继之咳嗽频数，咯出鲜红色血痰，痰中混有粘液或纯血痰恶寒、高热，颜面潮红，眼结膜充
6、血；脉细速、呼吸促迫；口唇、颜面及四肢皮肤甚至全身发绀，故有“黑死病”之称胸部检查所见与危重的临床症状不相称若不及时给予有效治疗，病人多于23日内死亡,各型鼠疫的特殊症状（继发性肺鼠疫）,由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引起在原发腺鼠疫或败血型鼠疫基础上，病情突然加剧出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，随之咳出鲜红色血痰，痰中含大量鼠疫菌可成为引起原发性肺鼠疫流行的传染源,各型鼠疫的特殊症状（败血型鼠疫）,临床上最凶恶的一型：分原发性和继发性两种 原发性败血症鼠疫具有极严重的鼠疫一般症状 但无其他型鼠疫所特有临床症状严重中毒症状；血压下降、呼吸促迫；出血；较早出现中枢神经系统症状：剧烈头痛、意识不清，狂
7、躁不安、谵妄等，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情不及时抢救13天内迅速死亡继发性由腺型或其他型鼠疫未治疗或治疗不当病情恶化所致因其血液中含鼠疫菌，可能通过媒介跳蚤成为腺鼠疫的传染源，或经过血液循环到肺部成为肺鼠疫,各型鼠疫的特殊症状（皮肤型）,皮肤鼠疫是较为少不见的类型在鼠疫杆菌侵入皮肤的局部出现剧痛的红色丘疹，其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱，周围有炎症侵润，呈现一环状隆起，基底坚硬，水泡破溃后，创面呈灰黑色，疼痛剧烈，溃疡迅速扩大，短期内不易愈合。常并发所属淋巴结炎及淋巴管炎,各型鼠疫的特殊症状（脑膜炎型）,多为继发性，由腺鼠疫特别是上肢或颈部腺鼠疫经蛛网膜下腔与淋巴腺之间的淋巴通道，不需经血行
8、播散即可继发脑膜炎除腺鼠疫症状外，具有严重的中枢神经系统症状脑脊髓液鲎试验阳性，培养有时可检出鼠疫菌,各型鼠疫的特殊症状,扁桃体鼠疫多无全身症状，仅表现为扁桃体局部发炎、疼痛、充血、水肿，有时并发颈淋巴结肿大眼鼠疫眼结膜充血、肿胀、疼痛剧烈，几小时后可发展为化脓性结膜炎，有较多的脓血样分泌物，有时可以检出鼠疫菌。此型病例极少见肠鼠疫频繁呕吐，排粘液便或水样便，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。病例少见,包括治愈的无典型鼠疫病程的病例及能走动的腺鼠疫。又称逍遥性鼠疫和小鼠疫这类病人在流行过程中往往不易被发现 流行过后从其血液中可查出鼠疫菌的抗体无既往鼠疫菌苗接种史,各型鼠疫的特殊症状（轻型）,实验
9、室检查,常规检查血象：白细胞增高，中性粒细胞增多，部分病例红细胞、血小板减少尿、便常规：可有蛋白尿、血尿；大便可见有血便或粘液便细菌学检查患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骺端骨髓取材标本，分离到鼠疫菌“四步诊断”(又叫四步检查) :镜检、培养、动物接种和鼠疫噬菌体裂解试验,实验室检查,血清学检查2次（间隔10天）采集血清，用IHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长对首获菌株，还应进行生物学、生化学和血清学等方法的鉴定,鼠疫的诊断,流行病学线索鼠疫特有的临床表现鼠疫细菌学或血清学依据（分离获得鼠疫菌，鼠疫噬菌体裂解阳性；或被动血凝试验血清FI抗体诊断阳性可以作出诊断
10、）,诊断标准（流行病学史）,发病前10天内到过动物鼠疫流行区接触过鼠疫疫区的疫源动物、动物制品及鼠疫病人进入过鼠疫实验室，接触过鼠疫实验用品集中出现不明原因高热、病程进展迅速的病人和自毙鼠类,诊断标准（疑似）,突然发病，高热，在未用抗菌药物（或青霉素无效）情况下，并出现下列情况之一急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀咳嗽、胸痛、咯鲜红色血痰或咯血重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄
11、动、颅内高压、脑脊液浑浊,诊断标准（确诊病例）,疑似诊断基础上加以下实验室检测之一患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骺端骨髓取材标本，分离到鼠疫菌2次（间隔10天）采集血清，用IHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长,诊断（隐性感染及追溯诊断）,隐性感染：有鼠疫流行病学线索，没明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，间接血凝试验检测其血清出现1：40以上鼠疫F1抗体滴度者追溯诊断：在有过鼠疫流行病学线索的人群中 曾出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清经间接血凝试验检测出现1：40以上F1抗体滴度者,急性淋巴结炎：明显的外伤史或原发感染灶，全身症状较轻，局部肿
12、大的淋巴结疼痛轻微，有活动性，与周围组织粘连较轻或不粘连，常伴有淋巴管炎，腺肿局部穿刺材料可检出化脓菌丝虫病淋巴结肿：急性期淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生 数天后可自行消退，全身症状轻微 晚上血片检查可找到微丝蚴免热病：由免热病菌感染引起。全身症状轻，腺肿境界明显，可移动。皮色正常，无痛，无被迫体位。预后较好,鉴别诊断（腺鼠疫与急性淋巴腺炎等）,鉴别诊断（肺鼠疫与大叶性肺炎）,多以寒战开始，继而高热，呈稽留热型，发绀、胸痛、频咳，初为干咳或有白色泡沫痰，23天后出现铁锈色痰；34天后病变波及整个肺叶，出现肺突变，肺浊音界与受累肺叶相一致。检痰可查到肺炎双球菌，X线检查可见实变区出现阴影，常从肺门
13、向外扩散，浸及全肺叶肺鼠疫全身症状严重，胸痛轻微，无口唇及鼻周围泡疹 咳痰为鲜红色血痰，检痰可查到鼠疫菌,鉴别诊断（肺鼠疫与肺炭疽）,患者多与从事畜牧、皮毛、毛纺等职业有关。病因由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染，发病急剧、寒战、高热、咳嗽、胸痛、气促发绀，咯铁锈色血样痰，病人一般神志清醒。重症者发绀、血压下降、脉细速，出现休克。血象白细胞增多，检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌,鉴别诊断（肺鼠疫与钩体病肺出血型）,钩体病肺出血型有疫水接触史腓肠肌压痛淋巴结肿大较轻最终需病原学和和血清学检测,鉴别诊断（败血型鼠疫与其他败血症）,化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感染。本病起病亦
14、急剧，常早期出现中毒症状，高烧、多汗、驰张热，皮肤粘膜有出血疹，呕血、便血、血尿。化验检查可检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等化脓球菌炭疽败血症：可有皮肤焦痂溃疡及周围广泛无痛性非凹陷性水肿,鉴别诊断（皮肤型鼠疫与皮肤炭疽）,皮肤局部特征性焦痂、溃疡细菌学检查,鼠疫的治疗,鼠疫的治疗原则 及时治疗，减少死亡 正确用药，提高疗效 精心护理，促进康复 消毒隔离，防止传播,治疗（一般治疗）,营养:及时给予含有丰富营养和容易消化吸收的饮食降温、镇痛：物理降温，适量的解热镇痛药物，必要时可应用镇静安神、镇痛剂中毒症状重者可投给肾上腺皮质激素补充液体败血症应给予吸氧，休克者及时抗体克等保护心脏功能,治疗（
15、局部治疗）,局部治疗：淋巴结切忌挤压，软化后切开引流；皮肤病灶可图0.5%1%的链霉素软膏,治疗（病原治疗）,对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选，其次是广谱抗菌素。磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为2-3g（肌注），首次注射1g，以后每4-6小时注射0.750.5g，直到体温下降。一般在退热后继续给药3天，每日1-2g，分2-4次注射,治疗（病原治疗）,肺鼠疫和鼠疫败血症：成人第1日用量5-7g，首次2g，以后每4-6小时1g，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药3-5天，每天用量2g在治疗肺鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中
16、毒性休克，因此在治疗过程中应根据患者状态，与输液、补充能量合剂等抗休克疗法相结合，制定最佳治疗方案,治疗（病原治疗）,其它抗生素的应用庆大霉素：48万/次，静点，68小时一次，疗程710天四环素34克/日，退热后减量。疗程710天。严重病例开始的12天必须静点氯霉素：5075毫克/公斤/日，分次口服或注射，成人可用至24克/日。热退后减量使用。磺胺类药物的应用主要用于辅佐性治疗和预防性投药，使用增效联磺复方制剂，可按用药说明使用磺胺类：SD714g/天，首次4克，4小时后2克，以后12克/4小时，只体温正常后3天,出院标准,腺型及其他型鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已基本愈合后，患病局部连续3次检菌，每隔3天一次，均为阴性,出院标准,肺鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后，对其痰及咽喉分泌物连续检菌3次，隔3天检查一次，均为阴性败血型鼠疫：经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后，对其血液进行连续检菌3次，隔3天检查一次，均为阴性,
