1、-肠结核,（一）病因和发病机制 肠结核主要由人型结核杆菌引起，少数为牛型结核杆菌所致。常继发于开放性肺结核或喉结核，因吞下含结核杆菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔内结核病灶直接蔓延引起。,（二）病理改变 肠结核主要位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。肠结核的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应的情况而定。1.溃疡型肠结核 当感染菌量多、毒力大，人体免疫功能相对较低时，可有干酪样坏死，形成溃疡。2.增生型肠结核 当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为结核肉芽肿和纤维组织的大量增生，肠壁局限性增厚和变硬，肠腔狭窄，引起梗阻。,（
2、三）临床表现 本病多见于青壮年，女性略多。1.腹痛 多位于右下腹。2.腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。3.腹部肿块 主要见于增生型肠结核，多位于右下腹。4.全身症状和肠外结核的表现 溃疡型肠结核常有结核毒血症，有午后低热、不规则间歇热、弛张热或稽留高热。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。5.并发症 多见于晚期病人，常有肠梗阻，少见的有肠出血及急性肠穿孔。,（四）实验室和其他检查1.X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对诊断本病有重要意义。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则充盈良好，称为X线钡剂跳跃征象（Stierlin
3、Sign）。2.纤维结肠镜检查 可明确溃疡和肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，对诊断有重要价值。,（五）诊断 病史：青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现：腹泻、腹痛、发热、盗汗等体征：有右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻；胃肠X线钡餐或钡剂灌肠检查：有回盲部呈激惹征象（Stierlin Sign）、钡剂充盈缺损及肠腔狭窄等特征性表现；纤维结肠镜检查加活组织检查：对本病确诊有重要价值。,鉴别诊断克罗恩病：无肠结核或其他肠外结核证据；病程一般比肠结核更长；X线钡餐造影或钡剂灌肠造影，发现病变以回肠末段为主，有铺路石样充盈缺损，呈节段性分布；抗结核药物治疗无效；可有肛门直肠周围病变，瘘管
4、等并发症比肠结核更常见；临床需剖腹探查进一步明确诊断时，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，肉芽肿病变无干酪坏死和结核杆菌发现。,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 病变位于盲肠者和肠结核表现相似，但患者既往有相应的感染史，常有脓血便，臭味较大。便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检有助于鉴别诊断。抗阿米巴治疗有效。,女性，38岁，腹泻、腹痛伴低热、乏力、盗汗2个月。5年前曾患肺结核。体格检查：右下腹可扪及一固定包块，X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征，最可能的诊断是A克罗恩病B阿米巴病C结肠癌D肠结核E血吸虫病D,- Crohn病,（一）病理改变 Crohn病的病理特征有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘
5、膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者最多见，略超过半数。,（二）临床表现 1.腹痛 常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。2.腹泻 3.发热 由肠道炎症或继发性感染引起。4.瘘管形成 溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。,（二）临床表现 5.腹块 因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成。6.肛门直肠周围病变 部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。7.全身及肠外表现 严重者有明显消瘦、贫血、低蛋白血症、骨质疏松。,（三）实验室及其他检查1.X线检查 小肠病变作胃肠钡餐检查，
6、结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发狭窄、瘘管形成等。病变呈阶段性分布。2.结肠镜检查 病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样。肠腔狭窄，炎性息肉。病理活检可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。,（四）诊断标准1.青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现，X线钡餐检查发现病变主要在回肠末段与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊。活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可确诊。,（四）诊断标准2.世界卫生组织制定的诊断标准 非连续性或区域性肠道病变；肠粘膜呈铺路卵石样表现或
7、有纵行溃疡；全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；结节病样非干酪性肉芽肿；裂沟或瘘管；肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。,（六）治疗主要药物治疗 糖皮质激素：适用于本病活动期，对控制症状有效。氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶对结肠Crohn病轻、中型活动期有一定疗效。免疫抑制剂：如硫唑嘌呤，巯嘌呤等。适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性或反复发作的病人，通常与肾上腺糖皮质激素合用。,女，33岁，低热，乏力，盗汗伴腹泻、腹痛2个月。体格检查：右下腹有压痛和轻反跳痛，X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征，最有可能的诊断是A.肠结核B.阿米巴肠炎C.结肠癌D.克罗恩病E.血吸虫病D,男性，35岁，
8、1年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵形溃疡，溃疡间粘膜正常，最有可能的诊断是：A结肠癌B溃疡性结肠炎C细菌性痢疾D克罗恩病E肠结核D,-溃疡性结肠炎,（一）病理改变 病变位于大肠，呈连续性非节段性分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠和横结肠。,-溃疡性结肠炎,（二）临床表现1.临床表现 消化系统症状：腹泻（脓血便，里急后重明显）、腹痛、腹胀。轻症者无明显阳性体征，重症者可有鼓肠、腹肌紧张、压痛和反跳痛。全身表现：重症者有高热、心率加速等毒性症状。病情恶化者出现全身衰竭、水与电解质平衡紊乱、低蛋白血症和营养障碍。肠外表现：可有外周关节炎、结节性红斑
9、、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等（结肠炎控制后可好转）。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。,2.临床分型 按病程分为初发、慢性复发、慢性持续及急性暴发型（病症严重，有全身毒血症状，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症）；从病情程度可分为轻型、中型、重型三型；按病变的活动可分为活动期和缓解期；根据病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎等型。,（三）并发症 有中毒性结肠扩张、直肠结肠癌、直肠结肠大出血、急性穿孔、肠梗阻等。,（四）实验室和其他检查1.结肠镜检查 是诊断本病的最重要手段。内镜下改变有：粘膜粗糙呈细颗粒状
10、，弥漫性充血水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，附有脓性分泌物；弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变见假性息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝消失。结肠镜下粘膜活检见弥漫性炎性细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。2.X线钡灌检查 主要征象有粘膜粗乱呈颗粒样改变，多发性浅溃疡，结肠袋消失，肠壁僵硬，肠管缩短、变细，可呈铅管样。,（五）诊断 对诊断本病最有价值的是结肠镜检查。1.临床表现 有持续性和反复发作粘液血便、腹痛、不同程度的全身症状。2.结肠镜所见 粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变多从直肠开始，且呈弥漫性分布；粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模
11、糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物；可见假性息肉，结肠袋多变钝或消失。,（五）诊断 对诊断本病最有价值的是结肠镜检查。3.粘膜活检 组织学检查呈炎性反应，并可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。4.钡剂灌肠所见 粘膜皱襞粗乱或有细颗粒样变化；多发性浅龛影或小的充盈缺损；肠管缩短，结肠袋消失可呈铅管状。,（六）治疗1.主要为内科治疗，控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。（1）药物治疗：轻、中型或重症缓解期，首选柳氮磺胺吡啶（SASP），此药在结肠内可分解5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶。需维持用药12年。（2）糖皮质激素：适用于暴发型和重症患者。,男，30岁。粘液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2，心率110次/分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。该病人最可能的诊断是A.肠结核并发肠穿孔B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠C.结肠癌并发肠梗阻D.肠易激综合征E.克罗恩病B,男性，42岁，半年来反复出现脓血便伴里急后重，抗感染治疗无效，结肠镜检查可见直肠粘膜弥漫性充血水肿，血管纹理不清，粘膜粗糙质脆，病变间无正常粘膜，最可能的诊断是A结肠癌B溃疡性结肠炎C细菌性痢疾D克罗恩病E肠结核B,
