1、临床常见的外科问题,李伟生 首都医科大学附属友谊医院,外科疾病中常见问题,感染 infection急腹症 acute abdomen肢体疼痛 pain of body and limbs创伤 trauma,感染：infection,致病病源体侵入组织脏器引起组织、脏器及全身一系列病理反应病源菌分类：非特异性感染 特异性感染病程分类：急性感染：3W以内 慢性感染：3W以上 亚急性感染,非特异性感染：化脓性致病菌感染,致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌等常见疾病：疖、痈 手部感染 急性淋巴系感染 急性蜂窝组织炎 急性乳腺炎、急性阑尾炎、腹膜炎临床表现：红、肿、痛、热
2、、功能障碍,急性蜂窝组织炎,溶血性链球菌：进展迅速扩散 血行播散迁移性脓肿金黄色葡萄球菌：进展较慢、症状较轻 易形成局部脓肿厌氧性杆菌：全身症状重中毒性休克 局部坏死积气,特异性感染：特异性致病菌引起感染,致病菌：结核杆菌 真菌 破伤风梭菌、产气荚膜梭菌常见疾病：结核 真菌感染 破伤风 气性坏疽,全身感染 脓毒症,致病菌 致病菌数量 内毒素 机体 致病毒素毒力 外毒素 机体抵抗力 全身炎性反应、感染性休克、多脏器衰竭,革兰阳性球菌脓毒症 金黄色葡萄球菌,无寒战、稽留热、弛张热面色潮红、四肢干燥休克发生晚白血球升高,革兰阴性杆菌脓毒症 大肠杆菌、变形杆菌,突发高热、间歇热 体温不升四肢厥冷、紫绀
3、、少尿休克发生早白血球减少,真菌性脓毒症 真菌,突发寒战、高热全身情况迅速恶化、神淡、昏睡休克发生早白细胞类白血病反应,以急性腹痛为主要症状，而急需紧急处理的腹部疾病病史采集：病人自诉的重要性 发病时限、诱因 疼痛性质、部位 伴随症状 全身症状发热 消化道症状 呼吸道症状 循环系统症状,急腹症 acute abdomen,体格检查：系统性检查 局部检查辅助检查：常规：血、尿、便 X线：腹部平片 针对性：B超 心电图 胸部X线片 血生化 腹腔穿刺 CT,炎性急腹症发热、WBC,急性阑尾炎：转移性腹痛、恶心、呕吐、右下腹压痛急性胰腺炎：上腹痛、放射背部，腹胀、淀粉酶急性胆囊炎：右上腹痛，向背部放射
4、、B超急性梗阻性坏死性胆囊炎：夏科三联症急性肠炎：脐周痛伴有腹泻,穿孔性急腹症全腹膜炎体征,阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎溃疡病穿孔化学性 化脓性腹膜炎肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎,梗阻性急腹症 恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便,肠梗阻：机械性粘连 功能性痉挛性 麻痹性肠套叠：右下腹痛、果酱样便,扭转性急腹症 腹部绞痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便,肠扭转：乙状结肠、小肠肠系膜扭转：肠缺血性脐周痛、肠麻痹脏器扭转：胃扭转、脾扭转、肾扭转,结石性急腹症腹部疼痛,胆道结石：绞痛、黄疸 右上腹向背部放射、B超泌尿系结石：绞痛 镜下血尿,痉挛性急腹症剧烈绞痛,胃痉挛肠痉挛,血管性急腹症,腹主动脉夹层：突发刀割样剧痛
5、肠系膜动脉栓塞：肠缺血症急性腹腔动脉血栓：缺血性剧痛,肢体痛 pain of body and limbs,肩颈痛腰背痛其它,肩颈痛,颈椎及椎间结构异常神经血管症状损伤退行性变、增生、钙化肌纤维筋膜炎先天性异常,颈椎病,颈椎病变引发临床症状和体征分型： 神经根型：发病率最高60% 上肢症状 脊髓型：10%椎管狭窄症 四肢症状 交感神经型：兴奋症、抑制症 椎动脉型：脑缺血症：眩晕、头痛、视力感觉障碍治疗：非手术疗法：理疗、药物 手术治疗：,后纵韧带骨化 OPLL, 韧带增厚 骨化 椎管狭窄 压迫颈髓易发部位：颈57、胸13易发人群：男女、黄种人神经症状：上肢、手感觉障碍、肌萎缩，下肢感觉、肌萎缩
6、、腱反射亢进Queckenstedt试验：完全或部分梗阻X线：后纵韧带骨化脊髓造影：椎管狭窄CT、MRI：骨化韧带形态、厚度、长度及椎管狭窄治疗：无症状或轻度症状：改善工作姿势 有症状：椎管狭窄40%以上减压手术,自发性寰枢关节半脱位,常见于儿童：起病缓慢颈痛、斜颈、胸锁乳头肌痉挛颈项僵硬、张口不便、发鼻音颈后寰枢关节压痛X线：枕颈部侧位片：可见畸形、半脱位征象 张口位片:可见齿状突半脱位,肩部滑囊炎,三角肌下肩峰下滑囊炎肩峰和近侧三角肌深层滑囊肩外展内旋位出现肩部疼痛肱骨大结节疼痛,肩部滑囊炎,喙突下滑囊炎喙突尖与肱骨小粗隆之间滑囊喙突区疼痛喙突和肱骨小粗隆间有压痛肱骨外旋、外展受限,冈上肌
7、腱炎,年龄：2040岁，损伤史肩部疼痛三角肌附着处，肱骨大结节有压痛肩外展位有压痛治疗：三角巾吊托患肢 局部治疗，封闭 主动锻炼 手术清除钙化物,凝肩, 冻结肩、四十肩、五十肩肩及上臂疼痛，夜间为重肩僵硬，活动受限肩部广泛压痛治疗：封闭、制动 非甾体消炎药 活动功能练习,腰背痛,先天性异常：2530%脊柱裂、移位椎、椎弓崩裂 第五腰椎及骶椎不对称融合外伤：退行性变：骨、软骨、韧带、椎间盘肌筋膜炎：纤维组织炎胶原性疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎感染性疾病：脊柱结核、化脓性脊椎炎肿痛：原发性肿痛、继发性肿痛,腰肌劳损,腰部肌肉及肌附着点筋膜、骨膜慢性损伤性炎症腰酸痛：休息缓解，久卧床又痛，活动
8、后轻松肌肉及附着点固定压痛脊柱后突侧突保健性活动及锻炼 局部理疗、按摩 止痛剂减轻症状,腰椎间盘脱出症,易发部位：L4、5 、L5S1腰痛：最先症状坐骨神经痛：最多见症状97%股神经痛：高位椎间盘脱出5%马尾神经症：大、小便障碍，鞍区感觉异常腰椎侧突：活动受限、局部压痛直腿抬高试验阳性 X线平片 间接征 MRI 确定诊断 非手术治疗 手术治疗,纤维织炎,肌筋膜炎、肌硬结病、非关节性风湿病脊背痛：斜方肌、冈上肌、髂嵴肌、骶棘肌、臀肌腰部侧弯：活动受限，局部组织增厚诊断三大要点：局限或弥漫性，界限不清的疼痛 局限性软组织压痛点 软组织扪及结节或条索治疗： 理疗 消炎痛 皮质激素 痛结切除松解术,椎
9、弓崩裂性滑脱,腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷年龄：1216岁多发伴有骶裂站立、行走时疼痛发作，卧床缓解疼痛部位：腰背部、臀部、大腿部腰向前弯腰受限，双膝后侧小腿发紧，不能伸直腰椎向前凸，蹒跚步态治疗：卧床休息 理疗 牵引,退行性腰椎滑脱,女性多于男性，65岁以上多发发病部位： L4，5 、 L3，4 、L5S1 症状：间歇性发作、腰背痛、臀部痛、下肢痛体征：腰椎后伸受限、神经症状治疗：卧床休息 理疗 支架固定 牵引,腰椎小关节紊乱,中年女性多见突发疼痛，弯腰转身时突发剧痛， 不敢活动，自感绞锁感反复发作：疼痛范围不确切，放射臀部， 腰活动受限脊柱病侧弯曲：骶棘肌痉挛，L4，5 、L3，4棘突 压痛，骶
10、髂关节压痛 治疗：牵引、推拿 卧床休息23周 封闭,棘上韧带炎,背痛、腰痛、活动时加重局限棘突及棘上韧带处压痛棘上韧带有滑动感治疗：局部激素封闭,其他常见肢体痛,肱二头肌腱炎, 肱二头肌腱和腱鞘充血水肿、纤维化 滑膜增厚、粘连、制动肱二头肌沟有疼痛，局部压痛屈肘、前臂后旋位疼痛Speed试验：肘伸直、前臂旋后、肩向前屈出现疼痛治疗：三角巾悬吊23W 局部封闭 手术固定二头肌长头肌腱,肱骨外上髁炎, 网球肘肱骨外上髁的伸肌总腱的慢性损伤性肌筋膜炎起病缓慢，劳损有关肘关节外侧疼痛，向前臂外侧放散，持物失落肘部肱骨外上髁到桡骨颈有局限压痛点伸肌腱牵拉试验（Mills）阳性治疗：多能自愈 痛点激素封闭
11、,狭窄性腱鞘炎,常见部位：手指、腕部手指：屈指肌腱鞘炎弹响指、板状指 指僵直疼痛，活动后消失，压痛，伸屈指时 结节有移动，指间关节痛，掌骨头有结节腕部：拇长展和拇短伸肌腱鞘炎 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，de.Quervain病 腕关节桡侧疼痛，持重加重，局部隆起小结节 握拳尺偏试验（Finkel stein)阳性治疗：局部制动治疗、针灸、封闭 腱鞘切断术,腱鞘囊肿,发病部位：手、足，可单发或多发，女性多见病理改变：手、足的关节或腱鞘内的滑液增多后出现囊性疝出局部包块：表面光滑与皮肤不相连，基底固定于关节或腱鞘，橡皮样硬度，可有波动感治疗：可自行消失 强行挤破可复发 局部抽液后注入考克松 手术切除,
12、滑囊炎,常见部位：髂前滑囊炎、坐骨结节滑囊炎、腘窝囊肿关节周围出现疼痛包块：圆形、椭圆形、边缘清楚、波动治疗：囊内注射激素,肋软骨炎,Tietze.S.(替采综合征）非化脓性肋软骨炎：结节性肋骨痛、胸肋综合征一过性肋胸关节滑膜炎、胸部肋骨炎、前胸壁综合征、胸骨旁软骨痛胸前壁肋软骨一个痛性肿块，反复发作，时轻时重单发占70% ，第二肋软骨70%局部疼痛，肿大，隆起，压痛治疗：对症治疗 局部激素封闭 必要时切除隆起肋软骨,创伤,trauma,创伤：外界因素作用于机体，构成机体组织肿胀、出血及破坏等损伤，从而丧失破坏影响组织的正常生理功能称之创伤，也称外伤。,分类,组织学软组织: 皮肤、肌腱、肌肉、
13、韧带、滑膜骨: 骨折、脱位腔器: 内脏、血管、神经,分类,损伤性质 闭合性损伤 皮肤的完整性无破坏的损伤 开放性损伤 皮肤的完整性破坏，皮下组织显露损伤,闭合性损伤,擦 伤挫 伤扭 伤拉 伤撞 击 伤挤 压 伤,开放性损伤,切割伤穿通伤撕裂伤烧伤电击伤咬伤,擦伤,皮肤损伤平行外力的切线作用于皮肤造成表皮真皮组织的充血、出血、水肿。皮肤表皮损伤呈斑点状出血点成条纹状。处理： 清洗创面：外用盐水 创面保护：煌绿酒精、紫药水 创面干燥开放,挫伤,皮肤、皮下组织、肌肉、肌膜及关节滑膜损伤垂直外力直接作用于皮肤、皮下组织或肌肉滑膜组织出现组织充血水肿、功能障碍局部组织肿胀、压痛、功能受限 处理：除外腔器
14、及骨损伤 局部 扶他林乳膏外用 伤痛宁外用 口服 止痛片 芬必得,拉 伤,肌肉、关节、滑膜、韧带损伤平行外力离体方向作用于组织造成纤维组织滑膜断裂、肿胀影响功能局部肿胀压痛活动障碍处理：除外关节脱位骨折 功能位制动 局部 早期冷敷，扶他林，伤痛宁外用 止痛剂： 芬必得，止痛片口服,扭伤,肌肉、韧带、关节滑膜损伤旋转性外力作用于机体造成肌肉、韧带及关节的组织充血水肿，影响功能局部肿胀压痛活动受限处理：局部冷敷 扶他林乳膏外用 绷带包扎制动 中药外敷 七厘散，五虎丹 止痛剂 芬必得，止痛片，消炎痛口服,撞击伤,皮肤、皮下、肌肉、韧带关节滑膜损伤快速垂直外力作用于机体，引起皮肤、皮下、肌肉、韧带、滑
15、膜组织的充血水肿结构破坏局部疼痛、皮肤发红、局部压痛、活动受限处理：局部冷敷 扶他林乳膏、麝香壮骨膏外用 止痛剂 芬必得，消炎痛，去痛片口服,挤压伤,机体广泛性损伤包括软组织、脏器、骨组织巨大重力作用于整个机体或部分机体造成机体各组织脏器损伤实质脏器损伤：脑、肺、心脏、脾、肾及肝空腔脏器损伤：胃肠、膀胱血管损伤 动脉损伤-出血、缺血 静脉损伤-出血、水肿骨损伤：多处骨折,切割伤,锐气造成皮肤皮下、肌肉、韧带、血管、神经等断裂伤开放性伤口 伤缘整齐，出血、皮下组织显露处理：检查是否神经、血管损伤 伤口清洗，肥皂水清洗，外用生理盐水冲洗。 皮肤消毒：3%碘酒，75%酒精或碘附 伤口清创：修整组织，
16、缝合伤口，无菌包扎预防感染：TAT，抗生素应用,撕裂伤,皮肤肌肉韧带损伤离体方向外力水平性牵拉造成皮肤肌肉和韧带与机体分离损伤组织脱离机体，边缘不整齐创面出血渗出，大片状组织与机体分离处理： 保护好脱离的组织 清洗伤口的创面，检查创面及脱离组织血运 情况（无菌包扎，运送，专科医院处理） 进行组织修复 TAT肌注，预防感染，抗生素的应用,贯通伤,锐器或飞弹进入皮肤穿通机体组织称之为贯通伤或弹道伤。锐器或飞弹进入机体，未穿通机体组织称之为盲管伤。皮肤有外伤性破损，其下有进入性伤道或穿通性伤道，伤口有出血。处理：检查创伤入口和出口状况。 确定贯穿的脏器及组织。 检查有否活动性出血、神经功能性障碍即异
17、物存留。 清创伤口，引流。 TAT,抗生素应用，转院。,烧 伤,热力引起的组织损伤，包括火焰，热液，热蒸汽，热金属，电灼，化学灼伤烧伤深度的估测：三度法 表皮层 红斑 真皮层 水泡 浅 深 全层（皮肤肌肉骨骼）焦痂,烧伤面积估算,手掌法：病人的手五指并拢占面积为1%九分法：占体表面积9为一个单位，全身为1191中国九分法 儿童头 面 6 19 9（12年龄） 颈 3 双上肢 双上臂 7 双前臂 6 29 92 双 手 5躯干 前躯干 13 39 93 后躯干 13 会 阴 1双下肢 双 臋 5 双下肢 21 591 951（12年龄） 双小腿 13 双 足 2,烧伤临床分度,轻度烧伤 9以下中
18、度烧伤 1029或10以下重度烧伤 总面积 3049或1019特重度烧伤 总面积 50以上或20以上吸入性烧伤 现场密闭，呼吸道刺激，咳炭沫痰。肺部哮鸣音，面颈口鼻因烧伤，鼻毛烧掉，声音嘶哑。,烧伤现场处理,迅速脱离热源保护受伤部位保护呼吸道通畅探查复合伤急救措施：大面积烧伤，抗休克，开放静脉，导尿，气管切开，止痛剂,烧伤创面处理,暴露疗法干性疗法湿性疗法,烧伤小面积创面处理,红斑止痛，高渗盐水，牙膏，面霜， 暴露创面水泡保护水泡完整消毒包扎， 抽干水泡消毒加压包扎，水泡破 溃，消毒无菌油性敷料包扎焦痂1磺胺嘧啶银霜，碘附,烧伤全身治疗,渗出期低血容量性休克补液原则：等渗晶体 胶体补液量：第一
19、个24小时：1.5mlkg烧伤面积 +2000ml 晶：胶=1：0.5 小儿2.0mlkg烧伤面积+生理需要量 第二个24小时：1/2（1.5mlkg烧伤面积） +2000ml,烧伤的全身处理,感染期-感染中毒性休克，死亡率高 早期：渗出吸收 后期：溶解吸收 2周修复期-功能恢复 浅：自行修复 深：残存上皮再生修复 ：植皮,电烧伤,全身性损害：轻症，恶心心悸，一过性意识障碍 重症，昏迷，呼吸心跳骤停局部损害：焦痂 特点：面积小，深度深急救：现场：立即切断电源，脱离电器， 保持呼吸道通畅， 心肺复苏，体液补充，纠正酸中毒 利尿脱水 局部：清创消毒 预防感染：抗生素，TAT,化学烧伤,处理原则：脱
20、离化学物质 清水清洗 补液 利尿 局部保护酸烧伤：清水冲洗，石炭酸伤：酒精 氢氟酸伤：10%葡萄糖酸钙 碱烧伤：清水冲洗磷烧伤：浸于水中，1%硫酸铜湿敷 忌用油脂，3%碳酸氢钠湿敷,冷伤,非冻结性冷伤：10-0冻疮冻结性冷伤： 0以下冻伤冻疮：手、足、耳 皮肤苍白，红肿发痒，麻木刺痛，水疱 预防 ：保温，防潮，防冬霜治疗：冻疮膏,冻伤,局部： 表皮-红肿 真皮-水疱 全层皮肤、皮下-苍白黑褐血疱 肌肉肉骨胳-坏死感染全身：寒战，苍白，发绀，疲乏无力，体 肢僵硬 ，意识幻觉，昏迷。 心律失常，呼吸抑制，心跳骤停。,冻伤,急救：迅速脱离低温环境， 快速复温38-40 温水浸泡局部： -保持干燥 -
21、复温消毒干燥包扎抽出渗液， 冻疮膏 暴露创面干燥全身：抗休克，纠正水电平衡，利尿， 呼吸道通畅，T.A.T,兽咬伤,宠物伤：犬、猫、猪野兽伤：鼠、狼蛇咬伤：无毒蛇，有毒蛇虫蜇伤：蜂、蜥、蜈蚣、毛虫水蛭伤,宠物伤：犬咬伤、猫抓伤、猪咬伤,伤口感染：病菌：金黄色葡萄球菌，溶血 性链球菌、大肠杆菌、 破伤风梭菌 病毒：狂犬病毒处理：伤口生理盐水清洗，3%过氧化氢 皮肤碘伏、酒精 开放伤口清创、T.A.T 预防感染：青霉素，甲硝唑预防：狂犬病狂犬免疫球蛋白 狂犬疫苗 0.1ML,蛇咬伤,无毒蛇：草蛇 蛇毒：蝰蛇、眼镜蛇、五步蛇、竹叶青、蝮蛇、毒素：神经毒，血循毒，混合毒急救：阻断伤口近心处静脉淋巴回流
22、， 伤口浸入冷水中，凉水湿敷 排毒：逆行推挤，吸出 冲洗伤口：过氧化氢、高锰酸钾 扩大伤口：抽吸，拔罐治疗：蛇药：季得胜蛇药，何晓生蛇药 抗蛇毒血清，抗感染,虫蜇伤,蜂蜇伤 蜜蜂：5%碳酸氢钠清洗局部 鉗取蜂尾刺，消毒包扎 黄蜂：食醋纱条敷贴 封闭：3%吐根碱1ml 注射用水5ml封闭,蝎蜇伤、蜈蚣伤,处理：局部冷敷清洗：1%碳酸氢钠取钩刺：0.25%普鲁卡因封闭伤口注入3%吐根碱，复方奎宁外敷：中药雄黄，杜矾地塞米松，葡萄糖酸钙，抗蝎毒血清,毛虫蜇伤（松毛虫、桑毛虫、茶毛虫、杨柳毛虫）,处理：去除毛虫刺-透明胶粘出 消炎止痒剂-炉甘石洗剂 氧化锌糊膏 马齿苋，鲜草外敷 脱敏剂-苯海拉明，泼尼松,水蛭咬伤,处理 驱掉水蛭轻拍打，浓盐水，酒精、酱油 醋 伤 口消毒，纱布压迫止血 摘除吸盘鉗取吸盘 呋喃西林纱布湿敷包扎,Thank you!,
