1、 1 人感染 H7N9禽流感诊疗方案 (2017年第 1版 ) 人感染 H7N9禽流感是由 H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。 我国部分省市人感染 H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分享到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。 一、病原学 禽流感病毒属正 粘病毒科 ， 病毒颗粒呈多形性 ,其中球形直径 80-120n
2、m,有囊膜。基因组为分节段单股负链 RNA。依据其外膜血凝素 (H)和神经氨酸酶 (N)蛋白抗原性不同 ,目前可分为 18个 H亚型 (H1-H18) 和 11个 N亚型 (N1-N11)。禽 流感病毒属 甲型流感病毒 属， 除感染禽外 ,还可感染 人、 猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H7N9、 H9N2、 H7N7、 H7N2、 H7N3、 H5N6、 H10N8等 ,近些年主要 为人感染 H7N9禽流感病毒。 H7N9禽流感病毒 为新型重配病毒 ,编码 HA的 其内部基因来自 于 H7N3，编码 NA的基因来源于 H7N9，其 6个内部基因来2 自于两个
3、不同源的 H9N2禽流感病毒。 与 H5N1禽流感病毒不同， H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。 禽流感病毒普遍对热敏感 , 加热 至 65 30分钟或 1002分钟以上可灭活。 对低温抵抗力较强，在 4水中 或有甘油存在的情况下可保持活力 1年以上。 二、流行病学 (一 )传染源。为携带 H7N9禽流感病毒的禽类。 目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚焦性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 (二 )传播途径。经呼吸道传播 或 密切接触感染的禽类分泌物或排泄物 而获得 感染 ；或通过接触病毒污染的环境感染 。 (三 )高危
4、人群。 在发病前 10天接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人 。 三、 发病机制和病理 人类上呼吸道组织和气管主要分布有 唾液酸 -2， 6型受体 (人流感病毒受体 )；人类肺组织分布有唾液酸 -2， 3型受体 (禽流感病毒受体 )和唾液酸 -2， 6型受体。 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸 -2， 3型受体和唾液酸 -2，6型受体，但 H7血凝素与唾液酸 -2， 3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的 下呼吸道上皮细胞，病毒3 可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续 3周以上。 H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白 10(IP-10)
5、、单核细胞趋化蛋白 -1、白细胞介素 6和 8(IL-6， IL-8)等，导致全身炎性发应，可出现ARDS、休克及 MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡操作和透明膜形成等。 四、 临床表现 潜伏期 多 为 7天以内 ，也可长达 10天 。 (一 ) 症状、体征 肺炎为主要临床表现， 患者 常出 现 发热 ,咳嗽 ,咳 痰 ，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状 。重症 患者病情发展迅速 ,多在发病 3-7天出现 重症肺炎 ,体温大多持续在 39 以上 ,出现呼吸困难 ,可伴有咯血痰 。常 快速进展 为 ARDS、脓毒性休克和 MODS。 少数患者可为轻症，仅表现为发
6、热伴上呼吸道感染症状。 (二 )实验室检查 1、 血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞 、 血小板 减少 。 2、 血生化检查。多有 C反应蛋白 、 肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高 ,肌红蛋白可升高。 4 3、 病原学检测 。采集呼吸道标本 (如鼻咽分泌物、痰、气道呼出物、支气管肺泡灌洗液 )送检，下呼吸道标本检测阳 性率高于上呼吸道标本。标本 留取后应及时送检。 (1)核酸检测。 对可疑人感染 H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。 (2)甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快
7、速检测 H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染 H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。 (3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离 H7N9禽流感病毒。 (4)血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病特异性抗体水平呈 4倍或以上升高。 (三 )胸部影像学检查。发生 肺炎的患者肺内出现片状 阴影。重症患者病变进展迅速 ,常 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 ,可合并少量胸腔积液。发生 ARDS时 ,病变分布广泛。 (四 )预后。人感染 H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。 五 、诊断与鉴别诊断 (一 )诊断。 1、 流行
8、病学史。发病前 10天 内 ，有接触 禽类及其分泌5 物、排泄物 ，或者到过活禽市场，或者与人感染 H7N9禽流感病例有密切接触史 。 2、 诊断标准 (1)疑似病例 ： 符合上述 流行病学史和 临床 表现，尚无病原学检测结果 。 (2)确诊病例 ： 有上述临床表现和 病毒学检测阳性 (3)重症病例 ： 符合下列 1项主要标准或 3项次要标准者可诊断为重症病例。 主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准：呼吸频率 30次 /分；氧合指数250mmHg； 多肺叶浸润； 意识障碍和 (或 )定向障碍； 血尿素氮 7.14mmol/L； 收缩
9、压 90mmHg需要积极的液体复苏。 3.易发展为重症的危险因素。 (1)年龄 65岁。 (2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制 状态、孕产妇等。 (3) 发病后持续高热（ T 39度）。 (4)淋巴细胞计数持续降低。 (5)CRP、 LDH及 CK持续增高。 6 (6)胸部影像学提示肺炎快速进展。 (二 )鉴别诊断。 主要依靠病原学 鉴别诊断 。 六 、治疗 (一 )隔离治疗。 对 疑似病例和 确诊 病例应尽早隔离治疗。 (二 )对症治疗。 根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降浊，
10、或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 (三 )抗病毒治疗。 对怀疑人感染 H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。 1.抗病毒药物使用原则。 (1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 (2)抗病毒药物应尽早使用，无需要等待病原学检测结果。 2.抗病毒药物。 (1)神经氨酸酶抑制剂 : 奥司他韦 （ Oseltamivir） :成人剂量每次 75mg，每日2次，疗程 5-7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。 7 帕拉 米韦 （ Peramivir） :重症病例或无法口服者可用帕拉 米韦 氯化钠注射液，成人用量
11、为 300-600mg，静脉滴注，每日 1次，常规疗程 5-7天，可根据临床 需要调整。 扎那米韦 （ Zanamivir） :适用于 7岁以上人群。每日 2次，间隔 12小时；每次 10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。 2.离子通道 M2阻滞剂 :目前 监测 资料提示 所有 H7N9禽流感病毒对 金刚烷胺和金刚乙胺耐药 ,不建议使用。 (四 )中医药 辩证论治。 1、 热 毒犯肺 ,肺失宣降 （疑似病例或确诊病例病情轻者）。 症状 ： 发热 ,咳嗽 ,甚者喘促， 少痰 ,或 头痛 ,或 肌肉关节疼痛。 舌红苔薄，脉数滑。 治法 ： 清热 解毒， 宣肺 止咳。 参考处方 和
12、剂量：银 翘散、白虎汤、宣白承气汤。 金银花 30g 、 连翘 15 g、 炒杏仁 15 g、 生石膏 30 g 知母 10 g、桑白皮 15 g、全瓜蒌 30 g、 青蒿 15 g 黄芩 15 g、麻黄 6 g、 生甘草 6 g 水煎服 ,每日 1 2剂 ,每 4 6小时 口 服一次。 加减 ： 咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药 ： 可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、 金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 8 2.热 毒壅肺 ,内闭外脱 证（临床表现高热、 ARDS、脓毒性休克等患者）。 症状 :高热 ,咳嗽 ,痰少难咯 ,憋气 ,喘促 ,咯血 ,或见痰中带血，伴 四末不温
13、,四肢厥逆 ,躁扰不安 ,甚则神昏谵语。 舌暗红，脉沉细数 或脉微欲绝。 治法 ： 解毒 泻 肺 ,益气 固脱 。 参考处方 和剂量 ： 宣白承气汤这、参萸汤、参附汤。 生大 黄 10g、全瓜蒌 30 g、炒葶苈子 30 g、人参 15 g 生石膏 30 g、 栀子 10 g、 虎杖 15 g、制附子 10 g 山萸肉 15 g 水煎服 ,每日 1 2剂 ,每 4 6小时口服或鼻饲一次。 加减 ： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者 ,上方送服安官牛黄丸 ;肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎 ; 中成药 ： 可选择参麦注射液、 参附注射液、痰热清注射液、血必清注射液、喜炎平注射液、热毒宁 注射液。
14、3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液 不作为预防使用，宜尽早中药治疗。 (五 )加强支持治疗和 ，维持内环境稳定，防治继发感染 。一旦出现继发感染征 象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。 (六 )重症 病例 的治疗。 采取抗病毒、抗休克、纠正低氧9 血症、防治 MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。 1.氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗： 吸空气时 SpO2 92%。 呼吸增快（呼吸频率 24bmp）呼吸困难或窘迫。 2.呼吸功能支持 。 机械通 气 :患者经氧疗 2小时，
15、pO2仍 92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。可参照 ARDS机械通气的原则进行 治疗 。 ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应引起注意。 无创正压通气 :出现呼吸窘迫和 (或 )低氧血症 、氧疗效果不佳的 患者 ,早期可尝试使用无创通气。 推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗 1-2小时无改善，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气 :运用 ARDS保护性通气策略 ，采用小潮气量，合适的 PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ ECMO） 。 七 、 医院感染与控制 根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措
16、施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生10 委制定的人感染 H7N9禽流感医院感染预防与控 制技术指南等相关技术方案执行。 八、解除隔离标准 人感染 H7N9禽流感住院患者，间隔 24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。 人 感染 H7N9 禽流感早诊早治专家共识 早诊早治对于加强人感染 H7N9禽流感（以下简称 H7N9）医疗救治工作、降低病死率有着重要作用。在人感染 H7N9禽流感诊疗 方案（ 2017年第 1版）（以下简称诊疗方案）基础上，通过分析总结近期 H7N9 医疗救治情况，现就 H7N9早诊早治工作形成以下共识： 一、早期诊断 （一）对于发热伴呼吸道症状（咳嗽和 /或咽痛）患者要详细询问其流行病学史。 （二）对可疑 H7N9 病例要及时规范采集呼吸道标本进行病原学及相关检测，宜首选核酸检测，尽可能采集下呼吸道标本。 二、早期治疗 （一）对疑似或确诊的 H7N9 病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，要在发病48 小时内尽早应用抗流感病毒药物 ,不必等待病原学检测结果。
