1、,主讲：解放军总医院医疗质量控制科 姚 远时间：2016年3月05日,301医院环节质量监控与成效,1.国际数据：WHO资料各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%,数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,2010年国 外不良事件发 生 率,年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人 损伤：70%导致伤残,一、开展背景,（一）医疗风险,一、开展背景,（二）国家要求1.新医改的方向目标： 提出：推动公立医院质量内涵式发展2.三级综合医院级医院评审标准主题
2、：质量、安全、服务、管理、绩效 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（共26节，167条标准，被列为重点内容的9项，可选4项）占标准量47%、重点标准39%、占分值的51%,2.人员岗位：岗位多、岗系多、人员类别多；,一、开展背景,3.信息数据：海量数据、互联互通性、数据关联性和应用不足,一、开展背景,4.制度落实上：执行缺少有效监督，行为控制难点大,一、开展背景,亟需形成智能、高效的医院环节质量管理手段,（四）医院医疗质量管理面临的主要问题,一、开展背景,国际经验借鉴,管理体系管理标准流程方法,学习美国JCI标准,围绕医院规章制度,参照国家军队评审标准,政策法规制度职责流程规范,国家评审标准军
3、队评审标准地方评审标准,患者安全目标患者服务标准医疗管理标准,（一）学习国内外医疗质量管理经验,知识拓展,医疗安全不良事件是最大的问题隐患,医疗事故医疗差错,医疗不良事件,医疗潜在风险,冰山理论,级事件（无后果事件）,级事件（伤害事件）,级事件（隐性事件）,级事件（不良后果事件）,国际问题案例国内问题案例院内问题案例,国内数据：近十年问题案例分析:,（二）全面梳理国内医疗质量问题,1.手术类事件占医疗质量安全问题的15% -是医疗风险严重的问题,（二）全面梳理国内医疗质量问题,10%,5%,60%,25%,条件：住院天数超过平均住院天数三倍,条件:同一病种，相关病种专科时间:24小时、2-15
4、天、16-31天排除:预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、周转、患者自身原因.,条件：同病种，同相关病种专科再次重返ICU,条件：1次住院同病种手术治疗多次重返手术室;时间：1-31天、1-7天、1-15天、15-31天排除:分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结果阳性扩大手术。,2.重返类事件占质量安全问题35% -与手术事件紧密关联,包含8%手术事件,包含2%手术事件,包含3%手术事件,包含2%手术事件,（二）全面梳理国内医疗质量问题,3.沟通事件占质量安全问题45% -是导致医疗风险数量最多的问题,门诊接诊,住院治疗,出院康复,说话口气等待时间知情同意治疗告知诊疗费用术前谈话麻醉访视 入院教
5、育康复指导药物计划运动计划生活习惯,服务流程,（二）全面梳理国内医疗质量问题,4.医源性感染占质量安全问题5% -晚期肿瘤患者死因第一位,三大管,国际问题案例国内问题案例院内问题案例,（二）全面梳理国内医疗质量问题,反应值：体温、血常规 尿常规、血培养,5.违反制度、违规操作占8%-是患者意外死亡、致残的首要因素,（二）全面梳理国内医疗质量问题,1.确立医疗质量持续改进目标 -以患者为中心，实现“四个医疗”的持续改进,（三）围绕广义医疗质量思路设计,收治15万人次会诊12万人次收治量的80%平均每1.25人,2.建立落实目标的一条路径,关键环节质量监测,（三）围绕广义医疗质量思路设计,3.建立
6、医疗质量指标体系,（三）围绕广义医疗质量思路设计,住院,急诊,门诊,辅诊,辅诊、辅助等,4.发挥职责作用-确保医院质量安全各类标准的严格落实,落实标准化质量内容,监控标准细则管理规定,以患者为中心,以质量持续性改进为核心,美国JCI;英国NICE德国KTQ卫生部病历书写规范卫生部临床路径表单国家质量指标CHQIS国际质量指标IQIP,（三）围绕广义医疗质量思路设计,530个医疗流程232个保障流程200个管理流程,1.探索医院标准化流程管理方式 -提升管理效率,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,一是做好“服务官”发挥职能作用,例如：患者服务标准流程,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”
7、,2.构建科室规范的质量监控流程-科学性和有效性,秉承PDCA质量环管理，编制医疗质量控制工作业务流，提高质量监控业务工作的标化、规范和效率,专科确认专家把关,监管部门临床部临床科室,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,3.提供质量服务预警模式开展预警干预,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,3.提供质量服务预警模式开展预警干预,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,时限要求25条，其中21条环节检查、4条终末检查（余几小时预警）,注：以上每条时限内容监测时均分为未完成、超时和提前完成三种状态。标蓝色的为终末检查内容。 第一次预警为绿色字样，第二次预警为黄色字样，第三次预警为红色字样
8、。,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,基于手术麻醉服务流程标准,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,手术审批,术前准备,术前讨论,术前诊断,术前小结,术前,术中,术后,制定手术计划,知情同意,术前访视,手术通知,手术部位标记,麻醉评估,手术核对,手术病人接送,麻醉实施,麻醉诱导评估,麻醉观察和监督,麻醉质量控制,麻醉记录,实施手术,人员资质,术中报告,标本送检,术中输血,麻醉恢复与术后转运,恢复室转入,恢复监测,转出恢复室,患者交接,术后处理,术后治疗计划,术后访视和评估,手术记录,麻醉随访和疼痛,并发症实时预警，提升手术治疗质量,举例,手术物品清点,（四）转变医疗质量管理模式-“服
9、务观”,4.展问题反馈信息交互及时整改,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,5GAP模型（A.Parasuraman）,标准工作流程,5.建立科室业务工作标准工作流程规范科室员工行为,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,应用质量服务差距模型查找自身差距,二是做好“监行官”发挥职能作用,管理范畴,参谋业务,多层级服务,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,1.实施指标导航-纳入科室“十率X”KPI核心指标实时导航,指标监控到人每月通报讲评每月考核奖惩,平均住院日床位使用率药费比成本率满意率感染现患率不良事件发生率临床路径入组率会诊及时率医疗文书合格率,（五）转变医疗质量管理模式-“监行
10、官”,核心KPI质量指标：,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,重点在“看”、“控”、“管”上下功夫,1,2,3,4,5,6,常态化和可视化的实时监控,质量信息导航的精准与精确,2.研发监测平台，让质量标准拥有“火眼金睛”,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,观测台,电子眼,（五）转变医疗质量管理模式- “监行官”,研发监测平台设计，各项流程一体化实现电子化监控,（1）实施15项医疗核心制度监控,首诊负责制：人员资质、急危重患者评估、专科评估、转科评估、转院评估,三级医师查房：主诊组人员、查房时限、查房准备、查房内容,分级护理：病情与护理级别、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理,手
11、术分级管理：手术医师分级、手术分级、手术医师权限、新技术新项目、外出手术,手术安全核查：三方查对、麻醉实施前核查、手术开始前核查、患者离开手术室前核查,术前讨论制度：人员资质、参加人员、术前准备、术前谈话,查对制度：药师“四查十对”、护士 “四查八对”、输血“三查八对”、重点科室,医师交接班制度：危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人等床旁交班,会诊制度：科间会诊、急会诊、联合会诊、远程会诊、院外会诊,会诊制度：会诊人员资质、会诊申请规范、会诊及时率、会诊执行质量、会诊互评,危重病人抢救制度：抢救人员、抢救器材及药品准备、抢救记录、知情告知,疑难危重病历讨论制度：疑难患者、
12、危重患者全科病历讨论、每周1次、专科会诊,危急值管理制度：报告登记、报告时限、报告处置、病程记录,死亡病历讨论制度：时限、资质、参加人员、诊疗经过、死因分析、经验总结、,病历书写规范制度：时限、病历书写质量、治疗质量、护理质量、诊断质量、围术期管理质量,医疗不良事件报告制度：医疗类、护理类、药物类、医技类、后勤类、安全类、转运服务类,（五）转变医疗质量管理模式- “监行官”,18类并发症,出血、血肿、切口裂开、愈合不良、肠梗阻、腹腔感染、带管出院、引流管脱落、吻合口瘘（漏）、脑脊液漏（瘘）、膀胱阴道瘘、胰瘘、肠瘘、膈疝、压迫神经、栓塞、肠粘连、胸腔积液、其他,手术并发症,监测与预警,举例：手术
13、3天后体温大于39度预警、科室确认,（2）手术并发症监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,术中出血量大、引流量多、术后持续发热、胆瘘、胰瘘、肠瘘、切口愈合不良、肺部感染、呼吸机、昏迷、休克,治疗方案1,治疗方案2,治疗方案3,治疗方案4,治疗方案N,质量控制,（3）临床路径管理监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,（4）病历质量监测平台,问题病历与低分病历追踪（1）病例在线预览（2）在评分表单（3）不符合信息核对 低分再追踪,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,借鉴各国不良事件报告系统,（5）医疗不良事件管理监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,报告系统,处置系统,
14、管理系统,（5）医疗不良事件管理监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,（6）重返事件管理监测-关注关键环节,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,更新质量组织成员891人，形成横到边、纵到底的网状管理组织体系； 建立涉及60个学科172名高年资专家的质控专家库，有效的发挥了老专家的把关作用，提高管控的专业水平和能力； 设计临床医疗质量科室活动记录本、危机值报告登记本；下发质量管理小组联络员通联册，确保质量活动和记录的准确性和规范性； 实现医疗质量组织活动的网络化管控。,（8）开展质控组织活动检查-发挥组织作用,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,质控活动八大本,临床专家会,临床机
15、关见面会,医疗质量监控考评,管理不在“知” 而在于“行”,加强临床业务工作的标准化与规范性,三是贴近临床规范组织活动 -让质量管理“人人参与”,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,标准条款 环节病历甲级率95%考核结果1-11月全院收治危重患者7841例，抽查危重患者环节病历1180份，病案甲级率99.49%，达标。病历甲级率：内科临床部？%、外科临床部？%、门诊部？%。查出乙级病历6份，内科临床部2份、外科临床部3份、门诊部1份。医技部、医学保障部无乙级病历 。,2014年度1-11月份危重病人乙级病历明细,四是医疗文书填写质量指标：病历抽查情况,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,
16、（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,四是医疗文书填写质量指标：病历抽查情况,二次手术发生率,1. 非计划再次手术发生例次降低,数据说话,不良事件报告例次,2. 不良事件报告例次逐年增加,数据说话,环节病历甲级率,3. 环节病历质量逐年提升,数据说话,死亡病历问题率,4. 死亡病历质量逐年增加,数据说话,会诊及时率,5. 会诊及时率逐年提升,数据说话,6.临床路径电子化数量大幅度增加 开展病种110个，路径130条，入组11400人次，入组率54.3%、入组完成率87%、变异率27%。,数据说话,平均住院日,7. 提升了运营效率和综合效益,数据说话,8. 提升了运营效率和综合效益,数据说话,患者满意度%,9. 提高患者满意度，降低医疗纠纷,数据说话,10. 解决了管理中的疑难瓶颈问题,急诊生化报告及时率从69.4% 达到了95.4% 住院管理科床位调控率提高了2.8% 麻手中心手术按时开台率提高到95%,数据说话,敬请批评指正！,
