1、Treatment of Primary Acute Patellar Dislocation: Systematic Review and Quantitative Synthesis of the Literature,Clin J Sport Med(2017.11),髌骨（patella），位于膝关节前方，股骨的下端前面，是人体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，为三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面，与股骨的髌面相关节，参与膝关节的构成。可在体表摸到。,髌骨的解剖及功能,髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸
2、膝装置功能；有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。,髌骨的解剖及功能,膝关节囊松弛薄弱，不足以将髌骨稳定于股骨上，髌骨的稳定主要靠肌肉、肌膜、韧带、筋膜等动静力装置增强。列举如下：,1.髌底：股四头肌腱以三个分离层抵于髌底。1)髌底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最浅纤维直行或斜行，越过髌前面，形成一延续的纤维组织桥，达髌韧带。2)髌底中部由股内侧肌和股外侧肌肌膜形成一扁腱膜带，抵于股直肌抵止的后方。3)髌底后部有股中间肌腱纤维抵止，关节囊滑膜沿关节面边缘附着。2.髌尖：髌韧带起自髌骨下缘及后面下部，内侧起点比外侧起
3、点低约1cm。,3.髌内侧缘：内侧髌股韧带起自髌骨内侧缘，向后止于股骨内侧髁，可被动限制髌骨向外侧移位。内侧半月板髌韧带起自内侧半月板前内侧缘，向前止于髌内侧缘下1/3部。膝固有筋膜较薄，附着于髌内侧缘前面。,内侧髌股韧带复合体(MPFL)包括：内侧髌股韧带和内侧胫股韧带，它是髌股关节主要的被动稳定结构。,4.髌外侧缘：髂胫束及阔筋膜部分纤维止于髌骨外缘前面。外侧髌股韧带自髌骨外缘向后，止于股骨外侧髁；它不如内侧髌股韧带明显，但与外侧半月板髌韧带和骼胫束融合在一起，形成一比内侧更为强韧的纤维组织带，于体表扪之可被确认。外侧半月板髌韧带起自外侧半月板前外缘，向前止于髌外侧缘下1/3，比内侧者发达
4、。,上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3(股外侧肌仅附于髌骨上缘)，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面纵峭与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动。,从完全伸直到接近屈膝20，髌股韧带复合体是髌骨主要的稳定结构。此时没有骨性阻挡，内侧髌股韧带复合体主要用来限制股四头肌外向的分力。 在屈膝20开始髌骨进入了滑车沟，此时外侧滑车沟成为阻止髌骨外偏的静态稳定结构。在接近屈膝60-70时滑车提供了稳定性，此时髌骨进入股骨髁间窝。在滑车发育不良的病例中髌骨不能进入髁间窝，导致髌骨容易脱
5、位。,背景,原发性急性髌骨脱位占所有外伤性膝损伤的3，是前十字韧带撕裂后膝关节创伤性关节积血的第二常见原因。参与运动活动的20岁以下的青少年均有急性创伤性髌骨脱位的风险。髌骨脱位通常是由膝关节扭转运动，突然的侧切或直接撞击将髌骨撞出关节引起的。大约93的外伤性髌骨脱位发生在膝关节的屈曲和外翻运动期间。,长期后果,复发性脱位髌骨不稳软骨损伤疼痛日常生活活动受限髌股关节骨关节炎,研究目的,原发性急性髌骨脱位的保守治疗受到多个研究的青睐。然而，保守治疗后复发性髌骨不稳定的发生率为 15-40。近年来，MPFL重建医疗中心的数量翻了一番，报告了有利的功能结果并改善了并发症和失败情况。然而，手术对于原发
6、性髌骨急性脱位的作用仍然存在争议。本研究目的：评估原发性急性髌骨脱位的保守治疗和手术治疗后的临床结果、再脱位的比例和并发症。,人口统计学,共纳入2086例患者，共2134膝，平均年龄为20.3岁（874岁）。 随访时评估患者的平均时间为69.9个月（0 26年）。,软骨缺损和软组织损伤,软骨损伤描述了1014项膝关节。 髌骨关节面软骨缺损： 226膝（22.2） 股骨关节面的软骨缺损：103膝（10.1）软组织损伤描述了481个膝关节。 髌股韧带损伤111例（23） 膝关节半月板撕裂5例（0.1） 前十字韧带撕裂3例（0.06）。,结果测量,24项研究中11项使用库珠拉评分（Kujula sc
7、ore）保守治疗组82.4分 VS 手术治疗组87.9分A组短中期（少于5年）保守治疗组82.4分 VS 手术治疗组87.9分B组长期（大于5年）保守治疗组87.5分 VS 手术治疗组86.6分。,Lysholm评分（4项研究）保守治疗组86.2分 VS 手术治疗组85.8分Hughston视觉模拟评分（3项研究）辛辛那提膝关节评分（1项研究）,复发性不稳定性,总再脱位率为32.2（492/1524）保守治疗再脱位率39.5（349/883）手术治疗再脱位率22.3（143/641）手术组复发率（25）明显低于保守组（36.4）（优势比0.53，95 置信区间0.40-0.70; P0.000
8、01）。,并发症,保守治疗组未报道并发症手术治疗组总体并发症发生率为6.5（29/441） 浅表或深部感染（12） 伤口血肿（9） 深静脉血栓形成（3） 腓神经麻痹（1） 骨关节病（1） 手术敷料皮炎（1） 坐骨神经麻痹（1） 不敏感前皮肤烧伤（1）,结论,手术治疗显著降低再脱位率，并提供更好的短中期临床结果。长期随访中，保守治疗与手术治疗的结果一致。证据的总体质量很低。 还需要描述可能影响治疗选择的解剖异常和软组织完整性的随机对照试验。,复发性脱位的诱发因素,股骨前倾角加大胫骨向外扭转胫骨结节外移高位髌骨髌骨发育不良滑车发育不良外侧支持带紧张,诊断查体,测量Q角恐惧试验髌骨倾斜试验髌骨活动轨
9、迹检查髌股关节检查,Q角：从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角男性为810，女性为155。Q角越大，使髌骨外移分力越大。,测量Q角：大于20为异常，提示下肢伸膝装置力线异常。,Q角,恐惧试验： 患者放松, 检查者将其膝关节固定于2030屈曲位, 将髌骨向外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一步外移。,髌骨倾斜试验：伸直膝关节, 检查者将拇指放于髌骨外侧, 其余四指放于髌骨内侧, 如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。,髌骨活动轨迹检查: 患者取坐位，检查者站于前方
10、，首先检查患者的髌骨高度，患者缓慢伸膝，评估动态髌骨轨迹，当膝关节接近完全伸直时, 髌骨轻度外侧半脱位，为J征阳性（J-sign-slight），表明有一定程度的运动轨迹异常。髌骨活动轨迹也可在膝关节伸直的松弛状态下检查，紧张股四头肌，正常情况下，髌骨上移应大于外移。,髌骨研磨试验为压迫髌骨的同时，推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动，当髌股关节病变时，可再现膝部疼痛。,X 线正侧位正位：髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨折，意义不大；侧位：测量髌骨高度，屈膝30侧位片测量髌骨高度Blumensaat法：正常膝关节髌骨应在骺痕画线和髁间窝画线之间；Insall-Salvati法
11、：髌腱与髌骨长度比，正常为0.81.2，大于1.2提示高位髌骨，小于0.8低位髌骨；,诊断影像学,诊断影像学,X线轴位沟角(Sulcus angle):股骨髁间窝顶点和内外髁最高点连线的夹角，沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况。适合角(Congruence angle):股骨髁间窝顶点至髌骨最低点的连线与沟角平分线之间的夹角，大于15为异常。外侧髌骨角(Laurin angle):股骨内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面之间的夹角。正常开口朝外，当两线平行或开角向内时提示髌骨有外倾。,诊断影像学,CT 扫描以及磁共振成像(MRI) CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫
12、骨结节滑车沟指数（TT-TG）,大于20mm为异常。MRI 成像技术没有离子化射线，也无需使用造影剂。既能观察髌骨的滑行轨迹, 又能观察软骨本身的病变, 还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位，是诊察髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于CT , 但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。,TT-TG值,TT-TG:Tibial tubercle-trochlear groove distanceTT-TG平均为810mm的距离，在儿童和成人患者经CT或MRI测量。TT-TG20mm与髌骨不稳高度相关。,MRI观测指标髌骨内、外侧支持带损伤部位(内外侧支持带各组成成分及内侧髌股韧带
13、髌骨点、股骨点)形态(粗细、扭曲)信号(等、略高、明显高)伴随的其他韧带损伤、伴随髌骨的骨软骨改变(主要指髌骨内后缘骨软骨骨折，髌骨内后与髌骨外髁前侧面骨挫伤)伴随的髌骨半脱位或脱位(髌骨外侧半脱位：髌骨向外侧平移，小关节面超过股骨髁关节面边缘；髌骨脱位：髌股关节面完全失去联系),韧带损伤分级标准：I度为韧带周围水肿、出血，韧带无明显撕裂或断裂；MRI表现为韧带周围软组织呈局限性高信号改变，韧带边缘模糊，形态连续。II度为韧带部分纤维撕裂或断裂，水肿和出血使支持带和周围脂肪分界不清；MRI表现为韧带断续或变细，其间及周围弥漫条带样高信号改变。III度为韧带纤维完全断裂，MRI表现为韧带形态完全
14、模糊不清，连续性中断，其间弥漫高信号。,右膝内侧髌股韧带附着处（箭头示）度损伤，伴髌骨半脱位。,左膝髌骨内侧支持带（箭头示）度损伤，轴位MRI T2WI图示支持带纤维完全断裂，支持带形态完全模糊不清，断端可见长T2液体信号影。,保守治疗,建议在屈曲20时休息和固定膝关节2-3周，以控制疼痛和靠拢MPFL的两端。只要疼痛允许，就可以开始负重和运动。可以使用支具稳定髌骨。闭链运动和被动运动可以增强肌肉和本体感觉。然而，保守治疗后复发性髌骨不稳定的发生率为15-40。,手术治疗,（一）急性髌骨脱位手术治疗适应症为伴有骨软骨骨折、游离体形成或关节不匹配者的急性、首次脱位。对于还想从事高水平体育活动的竞
15、技运动员也可手术治疗。（二）髌股对线不良及髌骨复发性半脱位采用了适当的非手术治疗后髌骨仍反复脱位，应考虑手术治疗。否则患者可能变得紧张和害怕使用患膝，且持久反复脱位可使关节严重受损。约有100多种术式，大致分为5类： 松解紧张的外侧支持带；伸膝装置的近端重排； 伸膝装置的远端重排； 伸膝装置的近远端联合重排； 髌骨切除并伸膝装置的重排。,内侧修复/叠瓦缝合,失败率30%，与保守治疗大致相同适应症：初次脱位+可修复的软骨缺损骨骼成熟患者的失稳定合并远端力线重建,外侧松解,外侧高压综合征当过度紧张导致中置髌骨困难时合并进行力线重建可能同时增加内侧和外侧髌骨松弛的风险,MPFL重建,适应症：复发性M
16、PFL功能不全和（或）滑车发育不良股骨端重建偏向近端或前方或过度紧张会导致内侧过度负载可能合并股骨远端力线重建,内侧髌股韧带（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle点上，Schottle点（星）是股骨后方皮质的切线前方1 mm（红色线），股骨髁上缘垂线远端2.5毫米（白色线），和Blumensaat线上后方的近端垂直线（蓝线）。标准尺寸：当股骨内侧髁被认为是水平距离100%，髌骨上关节缘至股骨髁远端边界是纵向距离100%，MPFL附着点位于股骨内侧髁上距离后方40%，远端50%，前方60%的位置（星）。,MPFL股骨止点确认,MPFL重建,从0到30限制髌骨外侧位移最重要的是MPFL。
17、MPFL股骨止点比髌骨止点有更多的研究。股骨骨道要定位准确 。最近的研究表明，股骨隧道位置错误可能导致不等距，导致移植物松弛，最终早期失效或由于过度的髌股关节压力导致关节炎。股骨隧道放置太近也可能导致移植物伸膝时松弛和屈曲时过度紧张，其临床表现为膝前疼痛和丧失屈曲功能。最终，反复的屈曲会减弱移植物稳定，导致早起失败及复发性髌骨不稳。股骨隧道放置太远会有一个类似的临床结果，因为伸膝时而不是屈膝时的过度紧张。Schottle和Stephen等人制定的影像学指南有助于股骨端固定。,MPFL成功重建的其它因素包括移植物的长度和张力。 Thaunat and Erasmus介绍了所谓的良好MPFL等距的
18、概念：膝关节由0屈曲至30时移植物长度不变，这一过程在正常时是等长的。 Because：MPFL的功能是抵抗屈曲时髌骨外侧脱位，这时移植物是等长并具有张力的 。,MPFL重建，特别是股骨隧道的位置，在骨骼未成熟个体中也是安全的。然而，必须注意不破坏软骨和骨骺 。如果担心骨骺和软骨损伤，可行缝合锚代替骨道钻孔。非解剖性远端重建被认为治疗骨骼未成熟患者复发性髌骨脱位。尽管超过80%的成功率，在骨骼未发育成熟的患者在复发性髌骨脱位的治疗，目前的趋势更多的是解剖位置以降低骨骼成熟后移植物伸展和随后的修复的风险。,Elmslie-Trillat手术,进行伸膝装置远端重建包括外侧支持带松解、内侧支持带重叠
19、缝合及胫骨结节内移适用于TT-TG20mm的失稳定+坚强可修复的内侧结构愈合时间以及胫骨近端发生应力或接触骨折的风险远低于Fulkerson手术,Fulkerson远端力线重建,适用于有症状的外侧面或下极关节炎+TT-TG20mm，通过截骨将胫骨结节向内、向前移位近端/内侧面关节炎为禁忌症愈合时间长，胫骨近端在运动中发生骨折的风险增加,高位胫骨旋转截骨,适用于失稳定+严重旋转畸形与远端力线重建相比能够获得更为正常的步态,滑车成形术,适用于滑车发育不良低复发率骨坏死、退行性关节病、关节纤维化的发生率增加外侧髁压力增高，外侧关节面退行性关节病增加滑车成形术的兴趣复兴在于发现85%的复发性髌骨脱位患者存在滑车发育不良。重新定义的滑车成形术的适应症包括髌骨轨迹异常和异常的滑车形态,滑车沟成形,退行性关节病增加同时行MPFL重建具有良好结果，风险较少,三合一方法,伸膝装置力线重建+VMO延长+膑腱内侧1/3向MCL移位复发失稳定，TT-TG20mm开放手术,Thank you!,
