1、截肢术后残端伤口不愈合的思考,中国 开封 开封市第二人民医院骨科医院,截肢的致伤原因,道路交通伤。坠落伤。刀伤。重物压伤。绞榨伤。爆炸伤其他原因的因素等等。,截肢手术指征,不可修复的严重创伤。肢体坏死。威胁患者生命的严重感染。肢体无功能。不能修复的神经损伤。,病例1,赵某，男，73岁，大货车碾压伤。由外院120送至我院时已处于严重休克状态。,病例2,黄某，男，33岁车轮碾挫伤。,解放军181医院创伤显微外科,1998 年1月 2011 年10 月收治截肢患者230 例250 个肢体。伤口不愈合75 例，占30%。,截肢残端伤口不愈合原因,肢体碾压伤严重程度评分,对损伤、污染严重、肿胀明显、伤口
2、感染和截肢平面不易判定的伤肢，应做开放式截肢。,开放性截肢,开放性截肢时残端表面的皮肤不予缝合。手术只是构建满意截肢残端的至少2次手术中的第1步，还需行二期闭合切口、再截骨、翻修术或成形修复术。这种方法的目的是预防或消灭感染，最终可以闭合残端切口而不出现伤口的破溃。,一次性负压引流装置,清创后覆盖创面,一次性负压引流装置,持续封闭负压引流不受体位限制，达到全创面引流。其建立起的封闭采用生物半透膜使得创面与外界隔开构成阻挡细菌侵入的有效屏障，预防常规换药及引流形成的污染可能。负压状态不利于细菌的滋生，并使得局部毒素吸引排出体外持续负压的微环境已经经过实验证明有利于局部微环境内细胞因子调控向创面愈
3、合发展。负压减轻了毁损伤创面的组织水肿及静脉回流压力，利于肉芽组织快速生长，加速伤口愈合。一次负压状态可持续57 d，减少了患者伤口换药所带来的身心损伤。,回顾分析严重创伤术后出现软组织缺损同时伴骨外露、内固定外露的病例。对软组织缺损的处理.,分析小腿创伤术后易引起软组织缺损的高危因素，探讨防止软组织缺损的措施及出现软组织缺损后的处理方法 。,感染后的处理,(1)及时切开充分引流坏死组织及脓液。(2)全身应用敏感抗菌素，根据细菌培养和药敏实验选择有效的抗生素，(3)有条件时可以配合物理治疗，如超短波、TDP 等。(4)轻度的皮下感染，如无骨外露, 经敞开引流、换药多可愈合。,不愈合创面的常用措
4、施,伤口感染者行再次清创引流。残端近段再截肢术。小腿中上段截肢创面取游离股前外侧皮瓣移植修复。软组织坏死者行截肢创面经清创、植皮术。小腿上段残端创面用带血管蒂股前外侧皮瓣逆行转移修复术。残端深部肌肉坏死者行清创引流术。残端血肿者行经穿刺抽液加压包扎术。,大腿小腿,大腿和小腿截肢术后残端伤口较其他部位不易愈合。大腿截肢术后残端伤口不愈合率最高。,大腿 截肢术后残端伤口不愈合分析,截肢横截面宽。术中没有设计好皮瓣和肌瓣，闭合伤口时存在张力，皮缘容易坏死。,大腿 截肢术后残端伤口不愈合分析,行大腿截肢患者往往属高能量损伤，术前有失血性贫血或者休克，术后又不及时纠正贫血，导致血浆胶体渗透压低，伤口渗液
5、多，易形成感染。,小腿,小腿截肢术后伤口不愈合主要表现为骨端压迫皮肤坏死形成骨外露，原因是胫骨前内侧面无肌肉覆盖，术中没有设计好肌瓣包埋骨残端，术后骨残端压迫皮肤并出现破溃。,大腿 截肢术后残端伤口不愈合分析,大腿肌肉丰富，术中清创很容易遗漏污染组织或失活肌肉组织，术后出现肌肉坏死、深部感染。肌肉内小血管容易漏扎，术后出血形成血肿。,初期处理时手术时机把握！。手术方式！。,截肢术后处理需要多学科协同努力。截肢手术包括围手术期抗生素、深静脉血栓的预防和肺部保健。,感悟1,术前、术后补充血容量，特别是有休克的病人，需注意输红细胞和血浆，提高患者的营养状况和抵抗力。,应当注意患者的全身和局部情况,
6、血清白蛋白水平低于3.5g/dl或淋巴细胞总数低于1 500 / ml 的患者切口愈合困难，在这种情况下，补充营养可以促进伤口愈合。,感悟2,保留残肢长度必须以手术成功为前提，避免手术失败即再次截肢，所以尽量在健康组织平面截肢。,感悟3,术中彻底清创，特别是切除失活的肌肉组织。,感悟4,术中彻底止血，大血管要缝扎，小血管也要彻底结扎，预防术后出血或渗血。引流要充分，有条件者放置负压引流最为合适，以免骨髓腔出血引起血肿。不赞成用骨蜡止血，因大部分创伤性截肢患者损伤严重，截肢平面有污染，用骨蜡易致感染。,感悟4,肌肉应固定成形，使其获得新止点，并可避免回缩废用导致残端骨突出，皮肤溃破等。缝合肌层时注意不留死腔，但不能缝得太严密，以免缺血坏死。,感悟5,不能在张力下免强缝合伤口，可以延期或期闭合伤口。,感悟6,术后用弹力绷带加压包扎松紧适宜，用手指能伸进入绷带下方感到有弹性即可。过松了达不到压迫止血、预防肿胀作用，但过紧了会引起残端缺血，致使皮肤、皮下组织和肌肉坏死。如果术后患者感到残端胀痛明显，需要考虑有无弹力绷带包扎过紧。,截肢术后感染正在威胁着伤员的生命和健康, 我们根据骨科四病区创伤急救抢救的处理及截肢残端创疡治疗的经验, 介绍一些截肢术后感染的治疗和预防方法, 希望能够对灾区一线的医务人员和受伤患者有所帮助。,谢谢聆听！,
