1、TORCH感染与新生儿脑损伤,TORCH评价,母亲是否TORCH感染?母亲感染TOHCH后有无表现?母亲孕期是否TORCH感染？何种病原体感染？TORCH(孕期病毒感染)对胎儿影响与否？,TORCH病原体感染,是性质截然不同的病原体造成的出生缺陷不一样造成出生缺陷的程度及胎儿预后不一样处理的方法不一样,孕期病毒感染,孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不良影响，识别和预防感染很重要。多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临床诊断的意义不大。病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供免疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。,孕期病毒感染,再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前检查免疫状态以了解
2、孕期血清学的转化。但一般是在怀孕以后才做检查。孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的咨询。早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵入性或非侵入性的产前诊断方法。,孕期病毒感染对胎儿影响,为有效评估胎儿的风险及制订合理的处理方案，应准确掌握：流行病学情况、高危因素、自然病程、后遗症的发生率、产前诊断的方法和其局限性、预防和治疗的措施。制订预防及治疗方案应权衡社会的费用/效益比，考虑经济费用问题，还有心理和情感等因素。,影响胎儿的主要病原体,风疹病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒细小病毒B19弓形虫其他：乙肝、梅毒等,风疹病毒,母亲感染：潜伏期2-3周，感染后症状比较轻皮疹：面部开始，向四肢蔓延发热及耳
3、后淋巴结肿大育龄妇女75-85%已经感染，产生终生免疫,风疹病毒,胎儿感染： 有发生先天风疹综合征的危险 先天风疹综合征的发生率：孕4周内50%；5-8周22%；9-12周10%；20周6% 孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降 先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未闭、智力障碍,风疹病毒,母亲诊断： 自然感染或免疫接种后，特异性的IgG抗体终身存在 重复试验抗体增加4倍，提示急性感染，未检出IgM不能排除感染胎儿诊断： 孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感染（可做羊水PCR，但胎儿感然率很高，一般直接终止妊娠）,风疹病毒,孕前处理：接种疫苗产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考虑终止妊娠；
4、孕晚期应确定胎儿是否感染，并监测胎儿的健康状况临产、分娩：无特殊处理自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感染,巨细胞病毒,母亲感染： 症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大 病程温和，通常无症状 原发感染后数月或数年仍会有病毒排出 病毒再活动及再感染较常见 50%妇女易感，2%孕期感染，隐性感染比较普遍,巨细胞病毒,胎儿的传播率及后遗症：孕期母亲感染率 1-4%母亲原发感染后胎儿传染率 40%新生儿有感染症状的发生率 10-15%有症状新生儿的后遗症发生率 90%新生儿无感染症状的发生率 85-90%无症状新生儿的后遗症发生率 15%,巨细胞病毒,胎儿感染：经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传
5、播妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关,巨细胞病毒,母亲的诊断： 抗体滴度明显升高提示原发感染 原发感染后IgM会持续存在4-8个月，但有时会周期性升高或以低浓度持续存在数年胎儿诊断： 血清学转换6周/孕20周以后抽羊水做病毒DNA的测定 做超声检查胎儿是否有脑积水,巨细胞病毒,孕前处理：高危妇女咨询产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查及侵入性检查治疗：免疫球蛋白？临产、分娩的处理：控制感染/C-S？,单纯疱疹病毒,母亲感染：HSV-1感染口腔，HSV-2感染生殖器，两种类型病毒的感染部位可以交叉原发感染后，病毒隐藏于体内，可随时激活并排出病毒若
6、已产生抗体，再发病时症状较轻,单纯疱疹病毒,胎儿感染：经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为40%，再发感染的传播率为1-2%感染后新生儿的死亡率为50%无症状者也可以传播病毒,单纯疱疹病毒,母亲的诊断：孕晚期急性感染，可行HSV培养，以证实有无生殖道病毒的存在血清学检查临床应用意义不大在分娩早期就要对活动病变进行评估,单纯疱疹病毒,胎儿诊断：无合适方法孕前处理：无合适方法产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否则不主张用无环鸟苷治疗临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发生胎膜早破时行剖宫产,细小病毒B19,母亲感染：面部出现掌击样红斑，发
7、热，慢性贫血，脑炎和关节炎，50-75%育龄妇女已免疫潜伏期4-14天接触后6-8天出现病毒血症，持续4-7天病毒血症8天后出疹皮疹出现后，病人不再具有传染性,细小病毒B19,胎儿感染：母亲病毒血症时1/3传播给胎儿无特别的致畸作用可导致胎儿水肿（溶血性贫血，心衰）孕20周以后流产率为7%,细小病毒B19,母亲诊断：细小病毒B19特异性抗体IgG，IgM胎儿诊断：PCR测定羊水，脐血测病毒DNA孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现,细小病毒B19,产前处理：治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血临产、分娩处理：
8、无特殊,TORCH筛查建议,免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确定也很有价值。IgM不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性IgM的诊断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方面很重要。,PCR测定微生物的DNA序列可以诊断感染，但其敏感性和特异性有待评价。由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊水取代脐血做产前检查成为可能，以降低脐带血穿刺所带来的并发症。,何时进行筛查？ 妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关系。 病人在环境中比较容易发生感染，有必要进行检查。应该有比较敏感和特异的检查手段确诊母亲的感染，以发现有发生先天性感染风险的胎儿。
9、 有产前诊断的方法、治疗胎儿感染的可能或保护胎儿免受侵害的方法。,TORCH再评价,为什么我们国家现在的情况和教科书上讲的不一样?人种不同?流行与散发的不同?TORCH检查其实只是一种筛查,不能仅靠它就作出临床处理的决定,如果要开展一定要有确诊的方法.既然是筛查就要考虑其Cost-effect,现在多数机构已经不再将其列为常规检查的项目.对有症状的新生儿进行检查有意义.,围生期感染与新生儿脑损害密切相关：,1995年Eastman首次提出胎盘感染及炎性反应与儿童早期神经发育异常密切相关。PVLIVH脑积水脑瘫,感染途径：,胎盘胎膜上行分娩中垂直传播,病原学,病毒如TORCH细菌如链球菌、金葡菌
10、、肠球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌等真菌如念珠菌、曲霉菌等原虫如弓形虫支原体如解脲支原体等螺旋体如梅毒,病因,感染导致脑损害的可能原因：胎儿炎性反应综合症胎儿/新生儿败血症母亲炎性反应,可能机制,炎性细胞因子释放少突触胶质细胞的损害对缺氧缺血性损害的易感性高凝状态与血栓形成,炎性反应,炎性反应作用尤其重要：炎性反应是机体对损伤的一种宿主防御机制。早产儿脑对各种损害的易感性：炎性反应对脑灌注的影响：血脑屏障通透性改变导致脑损害：激活脑细胞凋亡途径：氧化损伤：,预后,远期可以遗留多种后遗症如白质损伤、脑室旁白质软化、颅内出血、脑积水、脑瘫、癫痫、听力及视力障碍等。超过70-80%极低出生体重儿、早产的原因中与宫内感染有关，有些出生史感染症状不明显，但后期会逐渐出现多种后遗症。,新生儿脑损伤的预测及临床干预：,监测炎性因子：糖皮质激素如地塞米松的应用：rhEPO的应用：钙离子阻滞剂：别嘌呤醇、Vc、VE、压低温、苯巴比妥、神经营养因子、干细胞治疗等,抗生素及抗病毒药物的应用,产期怀疑宫内感染、PROM应用抗生素预防早产及脓毒症的发生？产前应用抗生素应权衡利弊，有罹患脑病如脑瘫的危险，无PROM的自发性早产（占早产60%）不建议预防抗生素及抗病毒药物。病毒阻断治疗？乙肝、艾滋病等。,
