1、肿瘤,2003年中国疾病第一大死因恶性肿瘤,90年代：发病160万人/年，死亡130万人/年。近几年：发病260万人/年，死亡180万人/年。目前，全国肿瘤患者每年在治患者不下600万，治疗费用超过1500亿元。,数据来源：国家统计局,Page 4,内容介绍,肿瘤的定义诱发原因发生发展特点诊断方式治疗方式不良反应,Page 5,肿瘤的概念,肿瘤：是一种以细胞分化异常，且呈现“自律性”的过度生长（表现为失控制、相对无限制、不协调），并以遗传方式产生子代细胞的新生物。,癌症（cancer）：医学上称恶性肿瘤（malignant neoplasm），中医学中称岩，由于控制细胞生长增殖机制失常而引起的
2、疾病。正常人的细胞增殖和凋亡处于不断平衡过程中，受到严谨的调控从而保证器官和组织的完整性。DNA的突变使这些有序的过程受到改变，不受管制、迅速增殖，转变成良性肿瘤或恶性肿瘤。良性肿瘤不会扩散（原位）。恶性肿瘤细胞除了生长失控外，还会局部侵入周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分。,Page 6,肿瘤,肿瘤的分类,良性肿瘤,恶性肿瘤,癌,肉瘤,Page 7,肿瘤致病因素,基因,abl、sis、K-ras、EGFR,p53、Rb、p21、APC,癌基因,抑癌基因,肿瘤的播散,侵袭,浸润,转移,转移性,转移性是指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入其他部位继续生长，形成与原发部位肿瘤相同
3、类型的肿瘤，这个过程成为转移。肿瘤常见的转移途径包括淋巴道转移、血管转移，种植性转移。1.一旦癌细胞侵入淋巴管，可以脱落形成栓子，或在管内增殖、形成连续性肿物，但多数是通过淋巴管进入区域淋巴结而形成淋巴结内转移。一般淋巴结转移出现的时间越早，其范围可能也越广泛。 2.当含有癌细胞的淋巴液进入血液后（沿胸导管），或癌细胞直接侵入小血管，就可能发生血行转移。以单个细胞或由纤维素连成一团的形式在血流中移动，一般进入血循环中的癌细胞不能存活，但当它们在运行过程中得到停留的机会，则会侵出管壁并进入血管周围的间质，生长成转移灶。 3.肿瘤细胞掉落，种植于局部，比如说大网膜上等，形成种植性转移,大部分肿瘤是
4、从一个肿瘤克隆发展而来的，但在增殖的肿瘤细胞群在分裂的过程中，某些细胞可发生自发性突变，使得部分我们所关心的性能发生改变，比如转移性、对药物的敏感性，这就使肿瘤在进展过程中产生多样化克隆的复杂组合。因此，在临床上某些肿瘤开始化疗后，可能达到完全缓解或部分缓解，但是当耐药细胞株增殖形成肿块时，又会出现复发。联合化疗通过应用不同作用机制的抗肿瘤药物至少可以克服一些由于遗传决定的不敏感细胞，并防止对一种药物耐药的肿瘤细胞发展为对其他药物也耐药的现象。,异质性,肿瘤治疗,Page 12,呼吸科出现咳嗽、胸闷等呼吸系统症状,消化科出现恶心、食欲不振等消化系统症状,妇科出现腹痛，月经异常等妇科常见症状,外
5、科出现体表部位的肿块表现,影像学检查,因症状就诊,肿瘤体积,器官水平,组织水平,细胞水平,分子水平,细胞类型,蛋白标志物,基因变化,肿瘤诊断的发展,CA125,卵巢癌 子宫内膜癌、宫颈癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌和肺癌,体格检查,对甲状腺、乳腺、腹部及盆腔脏器、腹膜后肿瘤有初步诊断价值，还可判断淋巴结的浸润与转移。,肿瘤现有的检查手段,如浅表淋巴结、甲状腺、乳腺的触诊，直肠指检查前列腺或直肠肿块。,可发现较早期乳腺癌，甚至临床上未能触及到的隐匿性乳癌。40岁以上女性应每年做一次钼钯检查。针对亚洲女性及年轻女性乳房结构特点，可结合B超检查。,B超检查,对肺癌和骨癌有初步筛查作用，且有一定的确诊率。,
6、X线检查,钼靶摄影,可获取横断面、纵断面、矢状面的多方位图像。检查软组织的分辨率较CT高 ，定位定性诊断较CT准，利用磁场和无线电波，对人体无害。但成像慢、费用高,利用X线及电子计算机对人体进行横断面扫描及数据处理。对组织的密度分辨率高，能发现实质脏器内的肿瘤。,CT检查,正电子发射型计算机断层显像，是PET（功能代谢显像）和CT（解剖结构显像）的有机结合。 FDG脱氧葡萄糖 2mm,PET-CT检查,是目前诊断食道、胃肠道癌最可靠的方法，能够直观地检查胃肠等空腔脏器内的病变，发现较早期病灶，并可做病理检查。金标准,胃肠镜检查,核磁共振,是通过对组织或细胞的形态学观察，可对肿瘤的性质（良性或恶
7、性）与类型作出比较准确的判断。可协助诊断。但多数属有创性检查，需要手术或穿刺获得组织，诊断上有一定局限性。,病理检查,在肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生或者由机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类化学物质。对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后评价具有一定的价值。但这类物质并非肿瘤细胞所特有，因此，检测特异性不强，假阳性、假阴性率较高。,血清蛋白标志物检查,SNP-基因多态性检测，取人体血细胞或口腔黏膜细胞，检测某一个体遗传自父母的，某个基因位点与其他人不同的特征，全身所有体细胞均带有这一特征，表现的是对某种疾病的易感性，但可能一辈子不会发生，因此在临床上也没有诊
8、断意义。,基因检测,肿瘤病理学,病理学诊断,针芯穿刺活检切开活检切除活检,石蜡切片冷冻切片,组织病理,临床标本类型,石蜡组织新鲜手术切除或活检标本支纤镜活检样品支纤镜细胞刷片样品转移灶活检样品胸水或腹水样品,Page 19,肿瘤治疗类型,氩氦刀、HIFI刀、胸腹腔灌注等,肿瘤的放疗,靶区准、适形、剂量准、有些器官是禁忌副反应难以耐受,Page 21,非小细胞肺癌,肿瘤化疗,细胞分裂：G0、G1、S、G2化疗：作用于细胞周期、杀死、抑制分裂癌细胞细胞对化疗的敏感度是一个连续的谱系，有些可以完全杀灭，有些则完全没有效果。弱势升级成优势细胞。综合治疗,Page 23,CFECFFOLFOX4S1,E
9、LFECFFOLFOX、EOX、DCF、XP、SP,化疗方案,1,ECFCF,新辅助化疗,辅助化疗,姑息性化疗,2,3,胃癌,Page 24,FOLFOX4FOLFIRI,FOLFOX4FOLFIRI+贝伐单抗/西妥西单抗,化疗方案,1,5-FU / 卡培他滨+放疗,新辅助化疗,辅助化疗,姑息性化疗,2,3,肠癌,Page 25,辅助化疗,辅助内分泌治疗,姑息性化疗,姑息性内分泌治疗,TAC/AC/TC/ACT/FAC/FEC/CMF/EC/FEC/A-T-C/AC-TH/TCH/AC-T-TH.,TAM/AI,单药化疗/CMF/AC/CAF/AT/GT.,TAM/AI/孕激素,乳腺癌化疗,P
10、age 26,化疗不良反应,化疗不良反应,骨髓抑制胃肠道反应神经毒性心脏毒性肝脏毒性皮肤毒性.,肿瘤治疗手段研究发展手术治疗（200年）放射治疗（115年）化学治疗（70年）靶向治疗（8年）？治疗（？年）,精细化靶向性个体化,问题：不同类型肿瘤同一类型肿瘤的不同分期同一个体肿瘤发展的不同阶段,治疗目的治疗方法治疗药物,一组数据,如何评价癌症,5年生存率：癌症治疗的五年生存率是医生用来评价手术和治疗效果的，如果癌症患者经手术治疗能生存5年以上，即可认为肿瘤被治愈的可能性为90%。实际上临床将5年生存率简单的解读为治愈率，及活过5年就算这个肿瘤是根治的。,一个从事肺癌治疗多年的医生反思到：1975
11、-2003，5年生存率从13%增加到16%。这15%的根治病人中：手术，贡献了10%的作用手术+化疗贡献了约3.5%手术+放化疗等其它超过5年的不超过1%几乎没有自我消退的肺癌。,为啥化疗只提高了5%不到的5年生存率，其原因在于肺癌的异质性，不同个体间的异质性，对化疗敏感程度不一。事实上肺癌细胞对化疗的敏感度是一个连续的谱系，有些可以完全杀灭，有些则完全没有效果。其分子机制，可能源于癌细胞核酸和蛋白质水平的耐药结构的存在。有人认为肺癌近五年的改善主要在于肺癌姑息治疗的效果，因为近五年的主要进展就是TKI挽救了不少对化疗失败或者压根就拒绝化疗的患者！这个临床医生的亲身感受,http:/ 2011
12、年06月24日02:26,由治疗技术的局限性导致的低治愈率求生欲家庭伦理为了提高如此低的治愈率而过度治疗患者会要求医生在普通病毒性感冒的时候必须给予抗生素,为何会引发试错治疗、过度治疗,过度治疗,一个案例：今年已经59岁的患者大概在一年前出现阴道出血，病理诊断为高分化子宫内膜腺癌，开刀进去已经漫延到盆腔外，大网膜和膀胱，广泛淋巴结转移。术后的病理显示为高分化腺癌4期，ER（+）。术后转入肿瘤科继续辅助治疗，高强度化疗（紫杉醇+表阿霉素+顺铂）。化疗到第三个疗程的时候，肿瘤进展，左锁骨上淋巴结转移。淋巴结摘除，放疗60GY/30F，由于放疗反应一度中断。放疗结束后，又按照进展前的方案做了一次化疗
13、，后来患者实在不能耐受化疗反应，拒绝再行化疗，其后不久患者出现了恶性呕吐以及腹痛。随后又做了我们前面提到的姑息性小肠造瘘术，术后腹痛依旧，但是可以在两个月内短暂进食流质，不久又出现了呕吐，并卧床不起，极度衰弱，最终衰竭而死。,回顾： 在她发现癌症不到一年的时间里，一直在试图治疗癌症，使用了所有的经典的癌症治疗方法：手术、放疗、化疗，但是都无济于事，反而身体素质一天不如一天，发病前只是阴道少量流血而已，可至从手术开始就一直在各种抗癌治疗中挣扎，直到死亡前三月最后一次手术作罢，患者基本卧床不起而止。最后死亡前的三月是她极度痛苦的时期，剧烈腹痛，由于肠梗阻导致的呕吐敏感性增高，导致主管医生甚至不敢用
14、阿片类止痛药物，直到最后一个月几乎每晚都不能睡觉，最后终于机体脏器功能在一次小呕吐后误吸可能的诱发下彻底衰竭，才结束了这恐怖的频死过程。事后，她女儿痛哭后仍在抽噎，并向我询问病情的解释，我在解释完发病与治疗过程后，安慰她到：或许，对于她来说，死亡是一种解脱。的确，如一位同行所言：天堂没有化疗,“突变”的发现,靶向治疗,2008,Manolio, Brooks, Collins, J Clin Invest 2008; 118:1590-625.,2006,2005,2007,EGFR,细胞外,细胞内,EGF,吉非替尼,突变EGFR型,增殖,EGFR,细胞外,细胞内,EGF,吉非替尼,野生kras型,增殖,无效,EGFR/K-ras基因突变与吉非替尼,有效,中国人更适合靶向治疗,“在欧美，吉非替尼的治疗效果不佳，但是在中国这种药物的疗效要比普通化疗好很多，与常规化疗组相比，靶向治疗药物效果使患者延长了近三倍的生存期。”2007年，有学者报道与白种人相比，中国肺癌患者中由于基因突变导致EGFR过表达的比例要高的多。相比化疗，厄洛替尼能延缓EGFR突变的肺癌患者一年左右的生存期,未来,步履维艰、步步惊心、充满信心,
