1、产后失血性休克 诊治进展,三、临床表现与诊断,（一）临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。 正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml 以上，如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。,休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状 休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现 象 (10%15%)轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏力、 口渴、烦 (20%25%) 或 躁不安，毛细血管充盈 度恢复
2、减慢 减少 脉压差小中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代 谢性酸中毒休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫，厥冷，呼吸困难， 水肿，尿闭， (40%50%) 慢为心脏 出血，濒死 停搏的危 重信号,休克指数脉率/收缩压(mmHg) 休克指数 出血量(ml)70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0100/100 (13.33kPa) 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5 140/70 (9.33kPa) 2.0,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%7
3、0%),五、失血性休克的处理,(一)处理原则 操 作 迅速果断 关键： 决定评价 补充容量 抗休克 找出原因 速止血同时： 预防感染 抗菌素,(二)常规处理 1、监测：一般状态、神志、瞳孔、 血压、脉压、脉搏、呼吸、 血氧饱和度、心电图、出血。 实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、 全套生化、凝血功能； 尿量、尿常规。,2、给氧，保持血氧饱和度。 3、开通畅通的静脉通路至少2条， 并配血。 4、保暖、平卧、抬高下肢30度。 有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。,宫缩乏力,软产道裂伤迅速修补胎盘因素正确处理之 凝血功能障碍时纠正之,(四)抗休克补充血容量,1、失血量估计 正常总血容量=
4、体重 78%； 估计出血量 2或3为出血量， 因有组织间液的丢失问题。 休克指数。 出血量=累积丢失+继续丢失， 继续丢失需准确测量。 休克程度： 轻度40%（1500ml）。,2、液体种类的选择 (1)首选晶体液 可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，12h 后仅有1/31/4 留在血管床，这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的23倍，输入12001500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移1517g蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/h，速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激
5、素及维生素。(故，可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。),晶体液种类： 生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 40ml) 最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。,(2)胶体液 仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不
6、到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。 常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。 一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液。 一般快速输入平衡液20003000ml 后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病人的HCT不低于30%时，可不必输血。,(3)全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份， 但有污染可能。 当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。 当 HCT达到 30%时 复苏效果为好 (死亡率最低)， 33%时
7、 死亡率反而增高。 补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%； 红细胞250ml ，增加HCT34vol%； 血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg 及其他凝血物质， 血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。,3、补液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液。 4、补液速度 先快速输晶体液， 1000ml 在1520分钟内输入， 在第一小时内至少输入2000ml ， 至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液)。,然后可输入胶体液5001000ml ， 如需输血则输全血，补充血容量。 (同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入2030U催产素，以250500ml/
8、h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。),5、输液体总量 可达丢失量的23 倍。 6、各类液体的比例失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液 80% 3 1 2,如一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需40006000ml， 其中晶体液为25003000ml ， 胶体液1000ml,， 血液12002000ml。,(六)纠正酸中毒 休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结
9、果来补充。 有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：NaHCO3(mEq) = Kg 0.2 (27HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg为体重)计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。 如无条件化验，则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。,(七) 血管活性药物应用 使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。 (八)强心药物应用 当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，
10、常用西地兰。,(九) 激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松2040mg静滴。 (十) 急性肾功能衰竭的预防与处理 当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少(25ml/h时)，可进行补液试验，在1小时内输入5%GS500 ml，观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿4080mg溶于5%GS500 ml中(速尿24h量可达400800mg)，在510分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。 按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。,六、预 防,(一)产后出血危险因素识别 (见下表)
11、 病 史 妊 娠 期 分 娩 期1.产后出血史 1.妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力 2.难产或剖宫产史 2.多胎、羊水过多或巨大儿 2.产程延长3.2次流产史 3.胎死宫内 3.急产4.5次分娩史 4.前置胎盘 4.阴道手术5.人工肃离胎盘史 5.胎盘早剥 5.剖宫产6.肝病史 6.骨盆狭窄或畸形 6.麻醉7.高血压病史 7.胎位异常 7.镇静剂大量应用8.血液病史 8.静脉曲张(外阴、阴道) 8.胎盘滞留或残留上述一项危险因素者，均应住院分娩。,(二)预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展， 及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机， 并注意
12、止血。3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后， 立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS 500ml+缩宫素20u静滴。4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查 软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。,5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴 力推压子宫和牵拉脐带。6、胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查 找原因及时处理。7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑 胎盘胎膜残留者，应及时处理。9、产后留产房观察产妇2小时，每1530分钟测 一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况， 观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓 励产妇饮水、进食
13、和排尿。提倡新生儿早开 奶早吸吮促进子宫收缩。,10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达 200ml以上时，应查找原因，及时处理。11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心 慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤 湿冷等；应早期发现早期处理。12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量 产后出血量。应高度重视产后2小时内出血 量测量。,七、转 诊,(一)转诊时机 1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊； 2、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊； 3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送； 4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；,5、如手取胎盘困难
14、，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；6、如出现凝血障碍应立即输送；7、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。,(二)转诊前处理 1、吸氧、开放静脉、输晶体液； 2、压迫出血创面止血； 3、使用宫缩剂； 4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题； 5、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备； 6、写好转诊记录。,(三)转诊途中处理 1、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧； 2、保持输液通畅； 3、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液； 4、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂；
15、 5、转诊要一次到位。,(四)转诊到目的地处理 1、向医院介绍病情及在当地的处理； 2、介绍途中情况及估计出血量； 3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,谢 谢,分组讨论病例,1、占菊香 余干县九龙乡 死胎稽留 DIC 产后出血 失血性休克 占G3P2 LMP98.2.12.孕40天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经3个月时在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经6个月(22-1W)，因阴道不规则出血10余天，于1998年7月17日到当地医院妇产科检查，子宫如孕3个月大小(相差10W)，B超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症
16、状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松10mg加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素20U加入液体中静脉点滴，并用催产素10U、麦角0.2mg作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经4个多小时，于16时10分入院，入院时患者神志不清，面色苍白，血压 0/0，心率126次/分，较弱（体温、呼吸、脉搏未测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫,腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织
17、，并宫颈注射催产素10U，麦角0.2mg，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血800ml，测血压已回升100/70mmHg，继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察1小时后测血压105/70mmHg，于17时40分送回病房观察。18时20分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压90/60mmHg，留置导尿400ml清亮。于20时测体温39.6，血压110/90mmHg，继续给予物理降温，并以激素加维生素静滴，于凌晨3时测体温38.3，脉搏、呼吸稍快，心肺无异常，于 4时30分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，感到呼吸困难立即叫
18、来当班医生，只见患者面色苍白，嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效，于1998年7月18日5Am30分死亡。,用药情况： 98.7.17.4pm10分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针0.3，加上液；VC2.0加上液；庆大霉针20单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针10单位，加上液；5%SB250ml ，静滴。 98.7.17.4pm 30分输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角0.2mg，宫颈注射。 98.7.17.5
19、pm20VK140mg加上液；止血敏2克，加上液。 98.7.17.5pm40分输血400ml；10%GS500ml，静滴。 98.717.6pm30分5%GNS500ml，静滴。 98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。 98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；VC 2克，输氧。 98.7.18.5Am输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,讨论问题1、主要诊断是什么？产后出血的原因是 什么？2、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的 死亡可否避免?为什么? 4、本病案处理关键时刻
20、是什么？应接受哪些教训？,分析如下： 占菊香 30岁 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12. 孕40天左右，有早孕反应 提 示 停经3个月时当地医院检查 无异常 平素健康98.17/7 9时停经6个月(22-1W)因出血10余天到妇产科检查 该患者不能留在卫生院子宫如孕3个月大小(相差10W) B超提示为死胎 胎死宫内已3+月应考虑到的问题诊断为过期流产 立即行清宫术 应做必要的术前准备术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症 立即行清宫术是错误的而考虑羊水栓塞R 输氧 地塞米松10mg加入液体 vgtt 开始想不到问题！ 症状改善后 再行清宫术 问题已发生再行清宫术 更是错的术中清出部分胎儿
21、和胎盘组织宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出 大量到底多少血？乡卫生院有条件吗又即给催产素20U加入液体中 vgtt并用催产素10U、麦角0.2mg作宫颈注射出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔 乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗并立即转送保健院求治 此时的BP？ 出了多少血？ 做好了转诊准备否？在转送途中经4个多小时,16时10分入院患者神志不清 面色苍白 血压 0 该患者总出血量多少？心率126次/分，较弱（T、R、P未测）妇科 阴道可见不凝固 暗红色血液流出 多少血量？阴道宫腔纱条填塞 宫颈光滑宫口开大 1 指 宫底脐耻之间 宫口开大 1 指，宫腔纱条填塞如何做？ 子宫如孕3个月大小， 宫底脐耻之间
22、有可能？为什么？R 输血 输氧 输液 并同时再一次行清宫术术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织 第3次清宫：宫腔多大？出血多少？并宫颈注射催产素10U，麦角0.2mg术中出血不多，术后阴道出血停止 术中出血多少？神志已清醒 腹软 子宫平卧 轮廓清输血800ml 血压已升100/70mmHg继续给予抗休克和抗感染治疗产床观察1小时后测血压105/70mmHg17时40分送回病房观察 在产房观察了1小时30分18时20分当班医师检查 回病房40分一般情况差 失血性面容 神志清楚 休克仍未纠正，但未引起重视！,心肺正常 血压 90/60mmHg 留置导尿400ml清亮20时 体温39.6 血压110/9
23、0mmHg继续给予物理降温 以激素加维生素静滴于凌晨3时测体温38.3，脉搏呼吸稍快，心肺无异常 4时30分 患者吞服先锋霉素二片后感到呼吸困难立即叫来当班医生只见患者面色苍白，嘴唇发绀 即给输氧脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效于1998年7月18日5Am30分死亡。 入县级医院已13个20分死亡用药情况：98.7.17.4pm10分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针0.3，加上液；VC2.0加上液；庆大霉针20单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针10万单位，加
24、上液；5%SB250ml ，静滴；98.7.17.4pm 30分输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角0.2mg，宫颈注射；,98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏2克，加上液；98.7.17.5pm40分输血400ml；10%GS500ml，静滴；98.717.6pm30分5%GNS500ml，静滴；98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液；98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；VC 2克，输氧；98.7.18.5Am输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,最后诊断
25、： G3P2 孕22-1W 死胎稽留 宫内感染 DIC 产后出血 失血性休克 讨论问题： 1、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？ 2、产后出血如何补充血容量？ 3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可 否避免?为什么? 4、本病案处理关键时刻是什么？ 应接受哪些教训？,保健院阶段分析如下： 保健院 实际入量为： 5%GS1500ml + 10%GS500ml + 0.9%NS1000ml + 代血浆500ml + 5%GNS1000ml，静滴； 输血800ml + 5%SB250ml ，静滴；从上可见：液体总量为4750ml， 其中：GS 2000ml ； GNS 1000ml； NS
26、1000ml ； 仅输血 800ml,血容量补足没有？ A、出量多少： 1、休克指数 1260 大于 休克指数 2.0 25003500(50%70%) 2、估计量 出血量？ 县乡两级均未统计 也 未继续正确记录 尿量？只字未提 更未注意预防 B、入量如何进行 应为出量的 23倍 液体种类 与液量如何？ 用药原则 入血量如何？,一、诊断 死胎稽留 DIC 产后出血 失血性休克 宫内感染 羊水栓塞不存在二、死因 DIC 产后出血 失血性休克 三、关键 死胎稽留 DIC 失血性休克 三者的处理,四、教训 (一)术前 1、准备了解凝血功能、感染等情况； 2、用抗菌素； 3、宫颈准备； 4、不能在卫生
27、院手术。 (二)术式 1、RU486+米索+用抗菌素； 2、RU486+丙酸睾丸酮或雌激素+米索+用抗菌素， 必要时清宫； 3、RU486+用抗菌素后，准血后，再刮宫。 (三)DIC 和 失血性休克 的处理问题,2、大余 彭桂英 滞产 宫缩乏力 产后出血 失血性休克 急性肾衰 彭29岁 农民，家距卫生院约1公里，家庭人均收入100元/月。2000年初结婚，LMP为2000年3月8日，EDC为2000年12月15日，有早孕反应，孕4+月感胎动，整个孕期无异常，于孕7+月接生员产检1次，无异常。2000年12月3日下午3时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩一般，宫口开大1指，12月4日傍晚，产
28、妇感腹痛厉害，打电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在产家等待接生。约22点多，自然破水，宫口开全，约23时05分产妇顺利娩出1男活婴，接生员处理脐带时，胎盘自然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗（400ml），未做任何处理。收拾干净后，重新垫,上草纸，此时为12月5日凌晨零时15分，产妇曾诉眼花，但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，大约2点多，产妇叔母抱新生儿来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血1000ml以上），就叫来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨3时，入院时见产妇极度虚
29、弱，BP45/30mmHg，面色苍白，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，P150次/分，R33次/分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍多，色红，阴道裂伤，会阴裂伤，伤口处无明显活动性出血，宫颈无裂伤，血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/L，BPC 108109/L，BG“A”，出凝血时间BT 230，CT 3 ，诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS1500ml，催产素10u ivgtt，多巴胺40mg，备血600ml（取血后,已输）ivgtt，建立三组输液通道，因血管塌陷，于4Am行静脉切开后
30、输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。12月5日上午10时，产妇病情又出现变化，血压下降为0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合剂 ivgtt，嘱备血1000ml（因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有DIC可能，动员产妇家属转上级医院，12时左右由县医院120急救车接入县医院妇产科。入院时产妇呈失血性休克状态，即急输血1000ml(乡医院所备)，重新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴道裂伤及会阴裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重新缝合，阴道有大
31、量血块，考虑宫缩乏力，给予催产素肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。12月5日晚6时产妇出现大量阴道流血，予纱块宫腔填塞治疗加缩宫剂。12月6日凌晨2时产妇再次大量阴,道流血（两次出血约700ml），予重新纱条加止血栓进行宫腔填塞（12h后取出），并大量催产素运用（共用量150u），同时又输血1200ml，输液总量达5150ml，因无尿（尿量约10ml）请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg、胰岛素5U，西地兰0.2mg。化验显示：Hb42g/L、WBC 14.61012/L，BT 1，CT 3、肌酐257.6umol/L、尿素氮8.66mmol/L，用速尿60
32、0mg、立其丁10mg、多巴胺40mg。12月7日，产妇全身浮肿，神清、尿少，2400ml，肌酐494.9umol/L、尿素氮10.0mmol/L。控制输液量1625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急性肾衰，拟做血透，请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者，而血透要肝素化，有可能引起再次出血，宜观察后进行，8日产妇仍尿少255ml，肌酐721.5umol/L、尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg、输液1066ml，进行血透治疗一次，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，经用催产素后减少。9日，产妇血压上升,23/15kPa，肌酐265.5u
33、mol/L，尿素氮6.6mmol/L，血常规Hb67.9g/L，WBC 6.41012/L，输液1330ml，输血200ml，用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml，产妇腹泻水样便4次，进行对症治疗，10日产妇情况似有所好转，尿量840ml，输液1112ml，用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg，下午出现气急，呼吸26次/分，经口服氨茶碱0.1后好转，11日白天输液675ml，24小时尿量430ml。肌酐再次上升至700多，再次动员家属进行血透治疗，家属因经济问题不同意，下午5时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗，晚上10时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音。心前区闻及级
34、杂音，考虑急性心衰，用西地兰、可拉明、咯贝林等抢救无效于12日凌晨1时15分死亡。,讨论问题：1、产后出血的原因是什么？有DIC可能吗？ 依据是什么？2、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡 可否避免?为什么? 4、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接 受哪些教训？,分析： 彭桂英 女 29岁 新城镇 农民 提 示当年初结婚 家距卫生院约1公里 LMP00.3.8.，EDC00.12.15.整个孕期无异常症状，3/12 15时左右，产妇感阵发性腹痛 接生员检查 宫缩一般 宫口开1指4/12 傍晚(估计17时) 腹痛厉害 接生员 经检查 宫缩好 宫口开 3 指 潜伏期已超过27个小时 约22点多 自然破水 宫口开全 活跃期为5个小时 约23时05分 产妇顺利娩出1男活婴 二产程为1小时5分处理新生儿脐带时，胎盘自然娩出 三产程为15分 胎盘胎膜娩完整，会阴有裂伤 总产程28个小时20分，为滞产 出血约有一大碗（400ml） 一大碗与400ml 相称吗？ 一般为3倍！未做任何处理 接生员知道否？ 为何不处理？素质问题！,
