1、围术期抗凝与椎管内麻醉,河北医科大学三院柳顺锁,流调学发现外科手术患者深静脉血栓的发生率可以达到16- 40%，1- 5%的患者存在肺栓塞，其中0.1-0.5%的患者的栓塞是致命性的。全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋关节骨折手术术中没有接受抗凝或抗血小板治疗的患者，,术后深静脉血栓(DVT)的发生率为36-84%，没有接受DVT预防治疗的髋关节骨折手术的患者，其致死肺栓塞（PE）的发生率高至12.9%。 随近年来预防静脉血栓医学的进展，越来越多的医生认识到了围术期抗凝治疗的重要性，对长期卧床病人、尤其长骨,骨折、髋、膝关节手术围术期预防性抗血栓治疗，可以显著减少围术期血栓形成的发生率。我院的
2、经验和教训就是很好的例证：在2006年前，由于对围术期预防性抗血栓治疗没有足够的认识，经常出现围术期栓塞并发症，仅术中致命的肺栓塞就有3例。自2006年各主要骨科科室对围术期预防性抗血栓治,疗重视以来，此类患者一律行围术期预防性抗血栓治疗，自此几乎未发生过围术期栓塞的严重并发症。 因此，对此类手术患者进行围术期预防性抗血栓治疗是必须的。 此外，老年医学认为，生理衰老本身就是血管内血栓形成的高危因素。因此目前很,多老年人常规服用抗凝药物，以降低心脑血管栓塞的危险。,对充分(完全）抗凝的患者，通常不实施椎管内麻 醉。对为治疗疼痛而经常服用有抗血小板作用的药物(NSAIOs) ，绝大多数非甾体抗炎药
3、(NSAIOs)的药效会持续数日，阿司匹林的抗血小板作用会持续1周或更长。,但一项大样本回顾性研究显示，对服用此类药物患者实施椎管内阻滞是安全的：此结论已被另一项前瞻性研究所证实，出血时间并非是出血危险性的良好预测因子。,对新型抗血小板药物,硫酸吡啶类药物治疗到椎管阻滞的提倡间隔时间是：氯苄噻啶14天，氯吡格雷7天。 环氧化酶(cyclooxygenase，COX-2)抑制剂无抗血小板作用，因而不会增加椎管内血肿的风险。,普通肝素（1）静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小时方可再应用。 肝素抗凝与溶栓联合用药，会增加出血风险,（2）皮下肝素 10000单位/日
4、同静脉应用肝素5天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞 。,低分子肝素（1）预防量12小时后、治疗量24小时后方 可穿刺（2） 单次脊麻安全（3）与抗血小板药、口服抗凝药增加出血 风险（4）用药前2小时则避免椎管内阻滞（5）穿刺24小时后，且在拔管2小时后方 可术后用药,口服抗凝药华法林（1）穿刺前停用，PT值恢复正常（2）术前华法林36小时，每日监测PT和INR，停药后3-5天才能恢复正常（3）口服华法林不超36小时，不影响凝血状态（4） INR1.5方可拔管(国际标准化比值),因为口服抗凝药华法令等通过间接抑制依赖维生素K的凝血因子合成而发挥抗凝作用。因此只有在大量无活性的凝血
5、因子合成后，效果才能显现。一般在口服抗凝药46天后抗凝效果才明显。,溶栓药和纤维蛋白溶解药（1）避免实施椎管内阻滞（2）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10日内禁忌用药（3）已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估一次,INR反映的是VII因子的活性，该因子半衰期最短。因此当停用华法林后INR仅轻度延长时(说明因子活性正逐步恢复正常)，因子、IV、X的水平仍可能较低。应注意，,在刚开始接受华法林治疗的患者，INR虽有所延长，但其他因子仍可保持在正常水平。分别评估各凝血因子的水平可能会有所帮助。 大量文献报道了大血管手术中实行标准肝素化治疗期间实施连续硬膜外阻滞的安全性。,对接受标准肝
6、素治疗的患者实施椎管内麻醉时建议：穿刺或置管完毕1小时后给予肝素；穿刺前应停用肝素46小时并检测部分凝血活酶时间(PTT)；随时监测PTT或激活全血凝固时间(ACT)避免肝素作用过度；,拔出硬膜外导管时的安全注意事项与置管时相同。有研究报道了在完全肝素化的心肺转流手术中应用椎管内麻醉，在有限可查的文献中尚未发现其与发生并发症的高风险相关。,目前已有数例接受低分子肝素(LMWH)治疗的患者实施硬膜外或脊麻后发生椎管内血肿的个案报道。在Medwacth系列报道中，2002例患者中有60例发生椎管内血肿。,依诺肝素是美国最常用的LMWH；其推荐用量大于欧洲，方案为2剂日。术后1012小时给予首次剂量
7、，如抗栓效果检测已完成则可缩短这一时间间隔。如果术前已使用LMWH，则应在给药后1012小时再实施阻滞，,而单次脊麻被认为是最为安全的替代方法。导管应在术后首次应用肝素之前予以拔除。研究显示，用细针单次穿刺(即脊麻)的出血危险性较低。随着此类药物临床应用的不断增多以及新型制剂投入使用，以上原则也不断得到改进。,辅用其他抗凝药物(如NSAIDs)会增加出血危险。检测Xa因子活性对于确定合适的操作时机并无指导意义。 有报道，接受溶栓药物(链激酶，尿激酶，t-PA)治疗的患者发生了硬膜外导管,引起的椎管内血肿和连续脊麻所致的鞘内出血。此类患者应避免实施脊麻或硬膜外麻醉。如置管后使用了此类药物，最安全
8、的拔管时机是在溶栓药物作用消退之后(至少24小时)。,新型抗凝剂，如水蛭素和戊多糖(Fondaparinux)并发出血的危险性较高。水蛭素主要用于肝素过敏者，可产生不可逆的抗凝血酶活性。Fondaparinux正接受MDA的考查，即将用于围手术期抗血栓形成的治疗。,这种高效抗Xa因子药物是肝素分子的活性片段。根据该药的药理学特性，目前建议使用此药期间不宜实施椎管内操作，但随着临床经验的增加可能会对此作出修正。,中草药治疗在手术患者中应用广泛。人参、大蒜、银杏是三种常用的具有抗凝活性的草药。大蒜和银杏均具有抗血小板作用；有研究显示人参可延长动物的凝血酶原时间(PT)和APTT。,术前应停用这些药物(大蒜术前应停用7天、银杏术前应停用36小时、人参术前应停用24小时)。 术后连续椎管内镇痛应在局麻药作用消失后再开始进行，并在条件允许的情况下输入低剂量局麻药和(或)麻醉性镇痛药，,以便术后对神经系统功能进行连续评估。应密切观察患者的早期脊髓压迫症状，如患者主述背痛或不断增加的运动与感觉阻滞，特别是新出现的局部麻痹。如怀疑存在椎管内血肿，治疗应选择立即实施椎板切开减压术。,如手术延迟超过812小时则可能无法康复。美国区域麻醉学会(ASRA)的网站(WWWasracom)刊登了对接受抗凝治疗的患者实施椎管内阻滞的相关指南，请大家上网查阅。,
