1、胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃解剖生理概要,(一)胃的位置和分区：胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，距离门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的粘膜面形成贲门皱璧，有防止胃内容物向食管逆流的作用。幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个区域，上1/3为贲门胃底部;中1/3是胃体部，下1/3即幽门部.,解剖生理概要,(二)胃的韧带：胃与周围器官有韧带相连接，包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧
2、带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。,解剖生理概要,(三)胃的血管：胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉。发自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来自脾动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底。胃后动脉可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底的后壁。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行，胃短静脉
3、、胃网膜左静脉均回流人脾静脉;胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃左静脉(即冠状静脉)的血液可直接注人门静脉或汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉,胃的淋巴,1、胃左淋巴结群2、胃右及幽门上淋巴结群3、胰脾淋巴结群4、胃网膜右及幽门下淋巴结群,胃的神经,1、交感神经：来自腹腔神经节的分支，抑制胃的分泌和运动。2、副交感神经：来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和蠕动。,胃的分泌细胞,1、主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原2、壁细胞，分泌盐酸和内因子3、黏液细胞，分泌黏蛋白,解剖生理概要,十二指肠的解剖,解剖生理概要,十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形
4、，是小肠最粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分:球部:长约4-5 cm，属腹膜间位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方通过。降部:与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8-v10 cm，距门齿约75 cm。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧。,解剖生理概要,水平部:自降部向左走行，长约10 cm，完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。升部:先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠
5、曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。,二、胃十二指肠溃疡的外科治疗,概述 定义：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及
6、胃溃疡恶性变等情况。,胃十二指肠溃疡的外科治疗,病理：典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。,适宜手术治疗的溃疡类型,溃疡病急性穿孔溃疡病急性大出血瘢痕性幽门梗阻溃疡恶变或可疑恶变经内科系统治疗无效的顽固性溃疡,溃疡病急性穿孔,急性穿孔(acute perforation)是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的
7、外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。,溃疡病急性穿孔,病因与病理：90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁
8、溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。,溃疡病急性穿孔,临床表现：多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。,溃疡病急性穿孔,当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重
9、程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。,溃疡病急性穿孔,体查：体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的病人可见隔下新月状游离气体影。,溃疡病急性穿孔,诊断和鉴别诊断：既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检查腹部发现隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆
10、汁或食物残渣，不难作出正确诊断。在既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断。 尚需与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎相鉴别。,溃疡病急性穿孔,治疗：1.非手术治疗：适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。非手术治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。,溃疡病急性穿孔,非手术治疗：治疗措施主要包括:持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏;输液以维持水、
11、电解质平衡并给予营养支持;全身应用抗生素控制感染;经静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗6-8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术治疗少数病人可出现隔下或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并采用制酸剂治疗。,溃疡病急性穿孔,2.手术治疗 (1)单纯穿孔缝合术：单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合
12、术的适应证。,溃疡病急性穿孔,穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补;也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需作活检或术中快速病理检查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，HP感染阳性者需要抗HP治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。,溃疡病急性穿孔,(2)彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗
13、阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,溃疡病急性大出血,胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。,溃疡病急性大出血,病因与病理：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血。引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。胃溃疡大出血多数发生
14、在胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无大出血。溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。大出血后血容量减少、血压降低血流变缓，可在血管破裂处形成血凝块而暂时止血。由于胃肠的蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出血有可能再次活动出血，应予高度重视。,溃疡病急性大出血,临床表现:胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。病人过去多有典型溃
15、疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等情况。如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显。短期内失血量超过800 ml，可出现休克症状。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。,溃疡病急性大出血,如血细胞比容在30%以下，出血量已超过1000 ml。大出血通常指的是每分钟出血量超过1 ml且速度较快的出血。病人可呈贫血貌、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重的病人应注意有无伴发溃疡穿孔。大量出血早期，由于血液浓缩，血象变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。,溃疡病急性大出血,诊断与鉴别诊断:有溃疡病史者，
16、发生呕血与黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、责门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。大出血时不宜行上消化道钡餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%-80%，超过48小时则阳性率下降。胃镜检查发现溃疡基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要积极治疗。,溃疡病急性大出血,诊断与鉴别诊断:经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影也可用于血流动力学稳定的活动性出血病人，可明确病因与出血部位，指导治疗，并可采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介人性止血措施,溃疡病急性大出血,治疗原则：补充血容量防治失
17、血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。 1.补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注经乙基淀粉、右旋糖配或其他血浆代用品，用量在1000 ml左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持血细胞比容不低于300o。输人液体中晶体与胶体之比以3，1为宜。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量，维持循环功能稳定和良好呼吸、肾功能十分重要。,溃疡病急性大出血,治疗原则：2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清，持续低负压吸引，动态观察出血情
18、况。可经胃管注人200 ml含8 mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4-6小时一次。,溃疡病急性大出血,治疗原则：3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。4.止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静脉或肌注立止血;静脉给予HZ受体拮抗剂(西咪替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉IVI等);静脉应用生长抑素(善宁、施他宁等)。,溃疡病急性大出血,治疗原则：5.急症手术止血：多数胃十二指肠溃疡大出血，可经非手术治疗止血，约10%的病人需急症手术止血。手术指征为:短时大量出血，短期内发生休克，或较短时间内(6-8小时
19、)需要输人较大量血液(X800 ml)方能维持血压和血细胞比容者;年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术;近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;,溃疡病急性大出血,治疗原则： 采取积极的复苏措施，力争在血流动力学稳定的情况下手术止血。手术方法有:包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶。,溃疡病急性大出血,对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，一或作旷置溃疡的毕n式胃大部切除术外加胃十
20、二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻,病因和病理：瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与II , Il型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种，前两种情况是暂时的、可逆性的，在炎症消退、痉挛缓解后幽门恢复通畅，瘢痕造成的梗阻是永久性的，需要手术方能解除。瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，最初是部分性梗阻，由于同时存在痉挛或是水肿使部分性梗阻渐趋完全性。初期，为克
21、服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层肥厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动消失。胃内容物滞留，使胃泌素分泌增加，使胃酸分泌亢进，胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡。由于胃内容物不能进入十二指肠，因吸收不良病人有贫血、营养障碍;呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现：幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性胃收缩痛，伴暖气、恶心与呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1000-2000 ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以
22、期缓解症状。常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,诊断和鉴别诊断：根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。诊断步骤:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣;X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂人胃后有下沉现象。正常人胃内钡剂4小时即排空，如6小时尚有1/4钡剂存留者，提示有胃储留。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘫痕性幽门梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,幽门梗阻应与下列情况鉴别:痉
23、挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。十二指肠球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查可助鉴别。胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻，但病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗怀疑幽门梗阻病人可先行盐水负荷试验，空腹情况下置胃管，注人生理盐水700 ml, 3分钟后经胃管回吸，回收液体超过350 ml提示幽门梗阻。经过一周包括胃肠减压、全肠外营养以及静脉给予制酸药物的治疗后，重复盐水负荷试验。如幽门
24、痉挛水肿明显改善，可以继续保守治疗;如无改善则应考虑手术。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃管以温生理盐水洗胃，直至洗出液澄清。纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况;维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术目的在于解除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。如老年病人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。,胃十二指肠溃疡手术方法,胃溃疡： 胃大部切除术（切除1/2），必须切除病灶 十二指肠溃疡： 1、胃大部切除术（切除2/3）； 2、 迷走神
25、经切断术 。,胃大部切除术,原理：1、切除了病灶，避免了穿孔、出血、梗阻、恶变等并发症；十二指肠溃疡未切除，但胃酸减少，能较快愈合； 2、切除了溃疡的好发部位； 3、切除了G细胞集中的胃窦部，胃泌素引起的大量胃酸分泌被消除； 4、切除了一半以上的胃体，使分泌胃酸的壁细胞数量减少，胃酸分泌相应降低,胃大部切除术,1.毕(Billroth) I式胃大部切除术：远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘫痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合
26、有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。,毕罗1式,胃大部切除术,毕(Billroth) II式胃大部切除术：即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低;十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。但这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕工式多,毕罗2式,毕罗2式,术后并发症,1、术后胃出血：胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超出300 ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。若术后不断吸出新鲜
27、血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。发生在术后24小时以内的胃出血，多属术中止血不确切;术后4-6天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致;术后10-v20天发生出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。部分病例可因旷置的溃疡出血或是术中探查遗漏病变引起出血。,术后并发症,术后胃出血多可采用非手术疗法止血，必要时可作纤维胃镜检查或行选择性血管造影，明确出血部位和原因，还可局部应用血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应手术止血。,术后并发症,2、十二指肠残端破裂：发生在毕罗2式胃切除术后早期的严重并发症，原因与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输人袢梗阻
28、引起十二指肠腔内压力升高有关。临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征以及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。,术后并发症,一旦确诊，应立即手术。术中尽量妥善关闭十二指肠残端，行十二指肠造痰与腹腔引流。如伴有输人撵的不全梗阻，应行输人一输出禅的侧侧吻合。术后给予肠内或肠外营养支持，全身应用抗生素。为预防该并发症应注意在十二指肠溃疡切除困难时，宜行溃疡旷置的术式，不可勉强切除;十二指肠残端关闭不满意时，可预作十二指肠置管造口。,术后并发症,3、术后梗阻：包括吻合口梗阻和输人袢、输出袢梗阻 4、胃排空障碍胃 5、碱性反流性胃炎 6、倾倒综合征 7、溃疡复发 8、营养性并发症 9、残胃癌,迷走
29、神经切断术,1.迷走神经干切断术： 在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷 走神经干，又称为全腹腔迷走神经 切断术。,迷走神经干切断术,迷走神经切断术,迷走神经切断术,2.选择性迷走神经切断术：又称为全胃迷走神经切断术，是在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将迷走神经予以切断，切断了到胃的所有迷走神经支配，减少了胃酸的分泌。保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，避免其他内脏功能紊乱。上述两种迷走神经切断术，术后均可出现胃空肠Rouxen-Y式吻合术引起胃蠕动减退，仍需同时加作幽门成形、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术,选择性迷走神经切断术,迷走神经切断术,3.高选择性迷走神经切断术：手术设计
30、切断支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经，消除了胃酸分泌，保留支配胃窦部与远端肠道的迷走神经。由于幽门括约肌的功能得以保留，不需附加引流术，减少了碱性胆汁反流发生机会，而且保留了胃的正常容量，是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。方法是自幽门上7 cm起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，向上延伸至胃食管连接部。保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。为减少术后溃疡复发，确保迷走神经切断的彻底性，应注意在食管下段切断迷走神经后干于较高处分出的胃支(Grassi神经)。,高度选择性迷走神经切断术,高度选择性迷走神经切断术,迷走神经切断术术后并发症,1、下段食
31、管穿孔2、胃小弯缺血坏死 3、吞咽困难 4、胃排空障碍5、其他如溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石等,三、胃癌,我国胃癌(gastric carcinoma)在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为3:1 病因胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关:1.地域环境及饮食生活因素 2.幽门螺杆菌感染 3.癌前病变 4.遗传和基因,胃癌,(一)大体分型 1早期胃癌即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。 2进展期胃癌癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统
32、称进展期胃癌。,胃癌,按国际上采用Borrmann分型法分四型：I型(结节型)：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；型(溃疡限局型)：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；型(溃疡浸润型)：为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶；型(弥漫浸润型)：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是胃底贲门部约占13，胃体较少。,胃癌,组织学分型 世界卫生组织1979年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型。普通型有：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒
33、细胞癌。特殊型癌主要有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。,胃癌,胃癌的扩散与转移1、直接浸润2、血行转移3、淋巴转移4、种植转移,胃癌,临床表现：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。因此，早期胃癌诊断率低。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心、呕吐。,胃癌,根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现;肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持
34、续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁。大约10%的病人有胃癌扩散的症状和体征，诸如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。,胃癌,诊断：通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。由于早期胃癌无特异性症状，病人的就诊率低，加上缺乏有效便利的普查筛选手段，目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例还不到10%。为提高早期胃癌诊断率，对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期内体重明显减轻，食欲不振者应作胃的相关检查，以防漏诊胃癌。,胃癌,目前临床上用于诊断胃癌的
35、检查主要有以下四种。 1. X线钡餐数字化胃肠造影技术的应用； 2.纤维胃镜检查直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法； 3.腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况； 4.螺旋CT与正电子发射成像检查。,胃癌,胃癌,胃癌,胃癌,胃癌,治疗：力争早期手术根治，彻底清除肿瘤及转移淋巴结手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两类 ：根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。,胃癌,姑息性手术姑息性胃切除术：原发灶无法切除，为了
36、减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。,腹腔镜下胃癌根治术,胃癌,治疗：力争早期手术根治，彻底清除肿瘤及转移淋巴结手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两类 ：根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。,上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则,上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。成年人如果一次性出血量在800ml以上，占总循环血量的20%，即可表现休克。唱表现为呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症并有恶臭。目前消化道出血的部位和病因仍然是一个难题，消化道大出血的
37、死亡率任然徘徊在6%-12%。,病因,1、胃十二指肠溃疡2、门静脉高压症3、出血性胃炎4、胃癌5、胆道出血,不同出血部位的特点,1、食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000ml，常引起休克。主要表现是呕血，单纯便血的少。且在积极非手术治疗的同时，短期内仍可反复呕血。2、胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上一呕血为主，也可以便血为主，经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。3、球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200-300ml，很少引起休克，临床表现以便血
38、为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1-2周。,还应通过病史、体检、实验室检查等方面进行分析。经过以上临床分析，仍无法确诊，在考虑一些少见外科疾病。如贲门粘膜撕裂综合征、胃息肉、血管畸形、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤等的同时，仍应在常见病因中与探讨。临床经验证明，在这种情况下，应注意：,1、临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡2、门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征3、出血性胃炎4、无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中，最需要鉴别的仍是食管、胃底曲张静脉的破裂出血与胃或十二指肠溃疡的出血,辅助检查,1、鼻胃管或三腔管
39、检查2、内镜检查3、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影4、X线钡餐检查5、核素检查,处理原则,1、初期评估与处理：首先，都应置鼻胃管。其次，有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道、输血等。2、病因处理：胃十二指肠溃疡大出血的处理 对门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血，应视肝功能的情况。绝大多数出血性胃炎可由非手术治疗止血胆道出血的量一般不大，多可经非手术治疗。包括抗感染、止血药物应用。如果不能停止，可行选择性肝动脉栓塞，约50%可止血成功。或胆道探查、术中胆道造影等。,手术治疗,约80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血，经积极处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期型剖腹弹出术。急诊首要目的是止血，若条件许可，可对原发病作呕治愈星手术。,今天的课就到这里 谢谢大家！,
