1、人工关节置换的护理,概述,目的 人工关节置换就是将已经失去功能的关节切除和修整，放置特定的人工关节使其重新获得功能。缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。种类 （1）人工膝关节置换 （2）人工髋关节置换 （3）人工肩关节置换 （4）人工踝关节置换 （5）人工肘关节置换 （6）人工手部关节置换,一、目的与种类,手术适应症（1）陈旧性股骨颈骨折不愈合或老年股骨颈骨折头下型愈合困难的。（2）股骨头无菌性坏死晚期。（3）类风湿关节炎及强制性脊柱炎。（4）骨性关节炎或退行性关节炎的晚期。（5）先天性髋关节脱位所致髋关节疼痛或腰痛。（6）陈旧性的髋关节感染或结核所致髋关节畸形和融合。（7）髋关节部位的骨肿瘤。
2、（8）其他非手术治疗失败后为挽救髋关节的功能。,二、手术适应证与禁忌证,手术禁忌症脑瘫局部或全身的活动性感染极度衰弱者外展肌力丧失肥胖,二、手术适应证与禁忌证,髋关节置换的护理评估,全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。 全髋关节置换术包括三个部分：用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼）用金属关节头置换碎裂的股骨头用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 半髋置换术，是用假体置换股骨头或髋关节窝（髋臼）,一、髋关节手术介绍,8,正常的人体髋关节,髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的
3、稳定。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为衬垫，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。,9,正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）,10,11,人工髋关节的外形,12,13,14,15,健康史 患者的一般健康状况、疾病史及甾体类或非甾体类药物应用情况。身体状况 局部状况 全身情况 辅助检查：主要是影像学检查，患肢彩色多普勒检查及各项生化检查结果。心理和社会支持状况患者及家属对人工髋关节的了解程度，患者的心理状态、家庭及社会支持系统。
4、,二、术前评估,手术情况 麻醉和手术方式、人工髋关节的类型、假体位置、术中出血量、补液、输血的情况、心肺功能及血压波动情况、引流的量及性状。身体状况动态评估患者生命体征、引流液的性状、量，伤口情况，饮食及睡眠情况，患肢摆放的体位，是否能按康复计划进行功能康复锻炼，有无并发症发生的现象。关节局部情况心理和社会支持状况患者及家属对术后康复治疗的配合，术后并发症预防认知和心理状况，对康复锻炼相关知识的了解程度等。,三、术后评估,髋关节置换术前护理措施,心理护理 饮食护理 大小便护理 术前准备 1、术前一日行皮肤准备。 2、备血，完善各项检查。 3、为预防感染，术前半小时加用一次抗生素。 4、呼吸道、
5、胃肠道准备：进行深呼吸及有效排痰法的锻炼。术前12小时起禁食，4小时起禁水。 5、适应性锻炼：指导患者练习床上排尿排便，床上功能锻炼的方法，防止因体位不当引起人工关节脱位。,髋关节置换术后护理措施,体位护理术后给予平卧位，患肢保持外展15-20度中立位，穿“丁”字鞋，以防患肢外旋、内收，防止髋关节脱位。人工髋关节由下肢位置不当引起的脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中、全身麻醉过程的躁动状态下或卧床翻身操作中。因此，准确的保持患肢外展位，是防止脱位的关键。 无论是搬运患者还是护理操作、协助排尿排便，都要保持外展中立位。可在双腿间放置梯形枕，不宜翻身，定时抬臀，按摩骶尾部。,外展中立位丁字鞋
6、固定,病情观察生命体征观察：由于手术创伤大，出血量多，应重视心血管功能变化，使用心电监护仪，随时观察血压、脉搏、呼吸变化，持续1416小时。输液观察：由于多为老年患者，术后敏感性差，为防止急性心力衰竭和肺水肿发生，根据患者血压、心率、引流量、尿量变化，控制输液速度。尿量观察：密切观察并记录24小时尿量以及尿的颜色变化，必要时记录每小时尿量。患肢血运观察：术后48小时内应密切观察患肢末梢血运。若患肢皮肤发绀、皮温低、足背动脉搏动减弱或消失，应及时处理。患肢感觉运动观察：全髋关节置换术能引起坐骨神经、股神经、闭孔神经和腓神经损伤，其中以坐骨神经受损最常见。伤口和引流的观察：由于手术创口大，术后应充
7、分引流，以免局部血液淤滞。观察引流液的量、色，正常量为50-250ml，色淡红。,并发症的预防护理预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞：深静脉血栓是术后最常见的并发症，术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝、膝关节大的被动屈伸活动，深呼吸及咳嗽动作，尽可能早离床活动，可穿加压弹力袜。预防局部感染：观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状和功能障碍表现，更换引流瓶时注意无菌操作，伤口血肿形成时通知医生及时处理。如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血常规中白细胞升高，血沉加快，胸部X线片示正常时，可考虑切口感染。预防髓关节脱位：应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项
8、，如患肢不能过度的屈曲、内收和内旋。患肢在伸直位时不能过度的内收和外旋。疼痛护理：应重视术后的疼痛控制，积极采取镇痛措施。,并发症的预防护理预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞：深静脉血栓是术后最常见的并发症，术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝、膝关节大的被动屈伸活动，深呼吸及咳嗽动作，尽可能早离床活动，可穿加压弹力袜。预防局部感染：观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状和功能障碍表现，更换引流瓶时注意无菌操作，伤口血肿形成时通知医生及时处理。如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血常规中白细胞升高，血沉加快，胸部X线片示正常时，可考虑切口感染。预防髓关节脱位：应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要
9、性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项，如患肢不能过度的屈曲、内收和内旋。患肢在伸直位时不能过度的内收和外旋。疼痛护理：应重视术后的疼痛控制，积极采取镇痛措施。,饮食护理 术后饮食因人而异，应少食高糖高胆固醇饮食，多食高热量、高蛋白、高维生素食物。尤其老年患者，饮食上应遵循高钙、易消化吸收、少食多餐原则，多食膳食纤维，以防便秘。,功能锻炼早期：功能锻炼在术后03天，目的是保持关节稳定性和肌肉张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。 l）股四头肌训练：仰卧位，患肢外展30度保持中立位，膝下可垫一纸卷或软机，主动下压膝关节，保括大腿肌肉收缩状态10秒，然后放松。 2）踝关节柘屈、背伸运动：仰卧位，主
10、动最大限度地进行用足趾伸屈运动、踝关节背伸及抗阻训练，运动时避免髋关节内、外旋，每个动作保持10秒，再放松。 3）臀肌收缩运动：患者卧位伸直腿，上肢舒适地放在身体两侧，收缩臀部肌肉，保持10秒，放松。 4）髌骨推移运动：仰卧位，推动髌骨上、下、左、右运动。 5）上肢肌力练习。 6）深呼吸练习。,股四头肌静态舒缩运动,踝关节背伸运动,踝关节柘屈运动,下肢向心性按摩,足底静脉泵,功能锻炼中期：锻炼在术后47天，主要是是加强肌肉内的等张收缩和关节运动。 1）直腿抬高运动：仰卧位，下肢伸直抬高，要求足跟离床20cm，开始时在空中停顿5秒，以后停顿时间逐步增加。此运动以主动为主，被动为辅，以患者不感疲劳
11、为宜。 2）屈髋、屈膝运动：仰卧位，医护人员用一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动，但屈髋小于45度。 3）抬臀运动：患者取仰卧位，双手支撑身体，抬高臀部10cm，保持510秒。,直腿抬高运动,功能锻炼 后期：从术后第8天开始。患者疼痛已经减轻或消失，假体周围的肌肉和韧带开始修复，可循序渐进地活动，以离床训练为主。但是非骨水泥型的患者该时期的训练应在14天以后或更长时间进行。 1）侧卧位外展：翻身时护士一手托患者臀部，一手托膝部，将患者身体同时转为侧卧，并在两腿之间垫上枕头。 2）卧位到坐位训练：双手撑起，患肢外展，屈髋小于45度，利用双手和健腿支撑力，将患肢移至
12、床边，同时护士应抬起患者上半身协助其离床，并帮助患者将下肢移到床边。 3）坐位到站位训练：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约2分钟即可，但应防止低血压和虚脱。4）站位到行走训练：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过 15分钟。,髋关节置换术健康教育,术后功能锻炼宣教反复强调术后功能锻炼的重要性，应使其认识到进行功能锻炼是加强手术效果的必要手段，并指导其锻炼的正确方法。培训日常生活能力：教会患者在床上进行洗脸、刷牙、梳头、进食等，避免生活中易发生脱位的危险动作如翻身、
13、翘腿、下蹲等活动。在离床后，要锻炼站立时的自理活动能力。,出院宣教体位指导：3个月内避免侧卧。术后3周内屈髋小于45度以后根据病情逐渐增加屈髋度，但不可大于90度。遵循“六不”原则（术后半年内）：即不要交叉双腿，不要坐矮椅或沙发，不要屈膝而坐，不侧卧、屈髋、下蹲或蹲便。如发现假体脱出者，立即制动，及时处理。功能活动指导：术后3周内可用助行器、拐杖行走，3个月后，患肢可逐渐负重，但拐杖的使用应坚持双拐一单拐一弃拐原则。之后可进行简单活动等。6个月内避免患肢内收和内旋，站立时患肢应尽量外展。保持适当的体重，避免做对人工髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑冰、打网球等。 日常活动指导：
14、不要弯腰拾东西，不要穿需要系带的鞋，在穿裤和穿袜时应在伸髋屈膝位；厕所坐便不宜过低；加强营养，戒烟酒；避免体重过度增加而加重对假体的负担；使用拐杖至无疼痛无跛行时，方可弃拐。注意预防并及时控制感染，在进行一切活动时，均应减少对患髋的负重。 复诊时间：术后3个月内，每月复诊一次；术后6个月内，每3个月复诊一次；以后每6个月复诊一次。若有髋部疼痛或活动后严重不适，应随时就诊。,禁止经手术的髋弯曲超过90度,使用助步器,上下床,坐,穿袜子和鞋,上厕所,洗澡,二、膝关节置换术适应、禁忌症,目的 人工膝关节置换术是利用手术方法将人工关节来置换被疾病或损伤所破坏的关节面，目的是切除病灶、清除疼痛，恢复关节
15、的活动与原有的功能。关节置换手术以后膝关节应能够负重、伸屈，并有良好的稳定性。,手术适应证膝关节各种炎症性关节炎包括严重的风湿性关节炎、血友病性关节炎、骨性关节炎晚期等。胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。部分创伤性关节炎和部分老年人的髌骨关节炎静息的感染性关节炎（包括结核）部分原发的或激发性骨软骨坏死性疾病。股骨下端或胫骨上端良性肿瘤或低度恶性肿瘤， 曾行病骨切除者。,手术禁忌证全身和局部关节的任何活动性感染膝关节周围肌肉瘫痪膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。年龄因素，术后活动是否大、肥胖程度以及患者的合作态度、精神状态等因素。,二、膝关节置换术护理评估,术前评估健康史：患者年
16、龄、职业、身高、体重、既往有无吸烟或饮酒史、疾病史。以往的治疗方法及效果。身体状况： 局部：了解受累膝关节的关节活动度，股四头肌和腘绳肌力，局部软组织及血液循环情况，膝关节评分。 全身：患者营养状况；生命体征是否稳定；有无严重骨质疏松；全身有无急、慢性感染；心肺功能状况；有无糖尿病、高血压、心脏病等。辅助检查：主要是影像学检查、患肢彩色多普勒检查及各项生化检查结果。心理和社会支持状况,术后评估 手术情况：麻醉和手术方式；人工膝关节的类型；术中出血量、补液、输血情况；尿量、引流的量及性状；心肺功能及血压波动情况。身体状况：动态评估患者生命体征；观察有无心肺功能异常；出血量过多的症状；引流液的性状
17、、量；伤口情况；患肢摆放的体位；是否能按计划进行功能康复锻炼，早期离床活动时的安全性，有无并发症发生的现象。评估关节局部情况，主要包括：关节活动度（ROM）、股四头肌及腘绳肌肌力；术后关节功能评分及运动评分；组织平衡情况、假体位置；关节对合及稳定情况。 心理和认知状况,二、膝关节置换术术前护理措施,心理护理饮食护理术前准备 （1）术前备皮（2）常规备血，完善各项检查。 （3）为预防感染，术前半小时加用一次抗生素。 （4）术前常规禁食水。 （5）术前适应性训练，术前指导患者作股四头肌及腘绳肌的等长收缩练习，并教会患者坐在床上练习患肢直腿抬高运动，使用手杖行走。练习床上排尿排便。,二、膝关节置换术
18、术后护理措施,体位护理 给予平卧位，抬高患肢略高于心脏水平，膝关节屈曲15度30度，患肢可用弹力长袜。病情观察给予心电监护，血氧饱和度监测，严密观察生命体征变化。注意观察患肢末梢血液循环、感觉及运动情况，若皮肤颜色发绀、皮肤温度低，足背动脉搏动减弱或感觉运动障碍时，应立即通知医生及时处理。观察伤口敷料及引流的情况，正常为术后12小时出血量400ml以内，色淡红，若术后1012小时引流量超过1000ml应及时通知医生，每天更换引流瓶，并妥善固定，避免引流液防止引流管脱落。保证静脉输液通畅，及时输血。补液，应严格掌握和控制输液速度，以防止急性肺水肿的发生；严格记录24小时液体出人量，密切观察尿色及
19、尿量，必要时记录每小时尿量。积极采取有效的镇痛措施。,术后早期并发症的观察及预防血栓形成和栓塞：下肢深静脉栓塞（DVT）和肺栓塞是术后常见的并发症，同时也是术后早期的主要致死原因。全膝关节置换术后下肢深静脉血栓发生率仍高达1133。预防方法有：患肢穿弹力长袜、足底静脉泵，下肢持续被动活动（CPM），踝关节屈伸活动及预防性用药。加强巡视，观察患肢有无肿胀。皮肤颜色改变、皮温是否升高，表浅静脉是否充盈，足背动脉搏动是否良好。感染：术后保持敷料干燥，观察伤口敷料渗血情况，负压引流是否通畅，更换引流瓶时注意无菌操作。有无局部血肿形成，观察患者体温变化，尽量缩短置管时间。假体松动：松动是人工膝关节返修术
20、的主要原因。加强健康教育，体胖者劝其减肥。避免跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承受过度应力。骨折：术后可发生胫骨干、股骨干骨折，也可发生胫骨髁或股骨髁骨折。摔倒等轻微外伤常是诱发骨折的原因。要预防骨质疏松，功能锻炼期间用力要适当，不要穿拖鞋，离床活动时有家属保护，以免摔倒，如果进行按摩时，用力要适当，以免造成骨折。,功能锻炼 （1）人工全膝关节置换术后（03天）：患者疼痛较重，一般不主张活动关节，患者可抬高患肢，尽可能地主动伸屈踝关节和趾间关节，进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩活动。每小时进行 510分钟，以促进血液回流，防止血栓形成及肌萎缩的发生。 （2）人工全膝关节置换术后（414天）：
21、患者疼痛已明显减轻，负压引流管已拔除。此时，应继续练习早期功能锻炼，同时要加强膝关节屈伸活动范围，促进膝关节的活动，将膝关节置于外展位，在膝关节连续被动活动器上进行关节活动度的训练。建议使用 CPM机的方法：术后 4天开始每天连续使用 612小时，开始伸屈范围在 0度30度，以后每天增加 10度，出院时应达到 90度以上。CPM机训练强度和频率可逐渐增加，对早期迅速恢复关节功能有很大帮助。但不使用CPM机的患者，可在医师的指导下进行以下练习：床上膝关节的屈伸活动；床边膝关节的屈伸锻炼；床上侧身膝关节屈伸活动功能锻炼，必要时应在医师的指导下被动活动；下床站立下蹲锻炼。,下肢持续被动活动（CPM）
22、,床上膝关节的屈伸活动,功能锻炼 （3）人工全膝关节置换术后（2-6周）：继续进行上述功能锻锻并逐渐增加练习的时间和频率。要加强股四头肌和腘绳肌的力量训练。患者坐在床边，主动伸直小腿， 反复多次，循序渐进；患者坐在床上，膝关节下垫一枕头、使膝关节屈曲，然后主动伸直，患者站立位，主动屈膝，练习腘绳肌；利用拐杖练习行走，加强步态行走训练，逐渐脱离拐杖行走，练习上、下楼梯活动。早期主要依靠拐杖，要求健腿先上，患腿先下，适应后脱离拐杖。完全康复后可进行适当的体育活动，如：散步、打太极拳、骑自行车等。在日常生活中注意保持合适的体重，预防骨质疏松，避免过多剧烈运动，不要做剧烈的跳跃和急停急转运动。,二、膝
23、关节置换术健康教育,健康教育 1.告知患者出院后将有半年或更长时间的康复锻炼过程，制定合理的锻炼计划，提醒注意事项和康复措施；同时应使家属熟悉和了解锻炼的细节，以协助配合患者的锻炼。可以继续加强股四头肌力练习，同时也要加强膝关节活动度锻炼，如下蹬、踏车、上下楼等。2.避免剧烈运动，不要做跳跃运动，行走时不可急停或骤然旋转，最大限度地延长假体的使用寿命。3.及时预防并控制感染，防止细菌血源性传播引起关节感染。天气变凉时应随时添加衣服，避免感冒。4.减少对人工关节的磨损，防止跌倒。患者最好终身使用手杖，特别是在外出时，以求得周围人帮助。5.嘱患者加强饮食，多食高蛋白、高钙、易消化的饮食，但应保持合适的体重。适当进行户外活动，多晒太阳，以防骨质疏松。6.术后随诊时间半年内每月一次。若关节有疼痛等不适情况，应随时就诊。,
