1、危重患者的营养支持,危重患者的营养支持-举足轻重,提高免疫力 减少并发症 促进疾病恢复 维护重要器官功能 降低 死亡率,叶某,男,25岁,警察诊断：刀伤(腔静脉、门静脉 胰腺)腔静脉堵塞左胸腔积血（沙布填塞）创伤性胰腺炎腹腔感染（开放引流）脓毒血症感染性休克肠麻痹急性肾功能衰竭ARDS中毒性脑病,需要增多：组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原摄入减少：不愿进食 不能进食 进食不消化吸收代谢紊乱：分解代谢旺盛 能量消耗多,多发创伤、严重感染、多器官功能衰竭（胃肠、肾、肺、循环）,危重病人的营养,持续高分解代谢及摄入不足, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 免 疫 反 应 器 官 功 能 感 染
2、严重脓毒症 （severe sepsis） 多器官功能障碍 （MODS）,2. 欧阳彬, 王吉甫. 细胞因子抗体及地塞米松对小鼠CLP模型心肌细胞ATP含量的影响 中山医科大学学报(现名中山大学学报医学版), 2000, 21 (6): 442,危重病人营养支持的难点：,分解代谢 合成代谢：营养利用差 代谢紊乱，内稳态失常：营养并发症多,1. Kannan R, Ouyang B et al. Regulation of GSH in alphaA-expressing human lens epithelial cell lines and in alphaA knockout mouse
3、lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 42(2): 409, 激素及细胞因子改变,甲状腺素儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素,饥饿,应激,危重患者代谢特点,代谢亢进, 糖代谢改变,糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加，胰岛素需要量增加,危重患者代谢特点,欧阳彬, 王吉甫. 外科危重患者的营养支持 中国普外临床杂志, 1996, 11 (4): 193, 脂肪代谢改变,脂肪动员增加 脂肪氧化增加 动员氧化, 血脂增
4、加, 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 肝内脂肪沉积, 形成脂肪肝,危重患者代谢特点,欧阳彬，王吉甫 L-NIL对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响. 中国胃肠外科杂志 1999, 2 (3):174-176, 蛋白质代谢改变,应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少 低蛋白血症, 低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症,危重患者代谢特点, 维生素及微量元素代谢改变,维生素及微量元素需要增加,危重病人的代谢特点,热卡: 消耗增加但利用障碍 糖: 利用障碍, 糖原异生增加, 血糖浓度增加 脂肪: 动员增加, 氧化增加, 血脂浓度增加 蛋白质: 高分解代谢 (骨骼肌、内脏) 应激蛋白大量合成 低白
5、蛋白血症, 低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症 维生素, 微量元素及部分无机盐: 需要增加,危重患者的营养-陷阱多多,营养不足 疾病恢复延迟 并发症增加：感染，吻合口瘘 多器官功能衰竭,营养过剩或不当 血糖高：呼吸负担过重, 应激加重,细菌繁殖, 脂肪储存 血脂高：氧弥散障碍, 网状内皮系统功能下降,糖利用障碍 热卡多：黄疸, 肝脂变,问题？,热卡到底给多少 ? 怎样顾及各衰竭的器官功能? 肠外或肠内营养途径的选择 ? 营养制剂怎样选择 ? 特殊营养素是否有作用 ?,* * 营养不当，后果相当严重,肠外营养的三大进展,代谢支持 血糖控制 谷氨酰胺,血糖高 呼吸负担过重(CO2), 应激加重,细
6、菌繁殖, 脂肪储存 血脂高 氧弥散障碍, 网状内皮系统功能下降,糖利用障碍 肝功能障碍 黄疸, 肝脂变,静脉高营养的放弃,肠外营养的进展（一）,掌握危重患者代谢特点 合适营养底物，合适热卡 控制血糖 保护器官功能,“代谢支持”新理念,代谢支持的实施 允许性低热卡： 25 kcal/kg.d， 目标热卡：30-35 kcal/kg.d,* 适量热卡、合适能量底物、控制血糖、保护器官功能,高血糖是一强致炎的介质 （Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519）胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNF IL-1 IL-6 IL-8 COX
7、2的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-756）,肠外营养的进展（二）,强化胰岛素治疗控制血糖： 6-8mmol/l,用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者,中华外科杂志 2005，43（1），2931,强化胰岛素治疗控制血糖： 6-8mmol/l 1. 外源性胰岛素: 起始剂量10-20u单次或4-6u/hr 维持量1-2u/hr 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度, 4mg/kg/min 3. 减少外源性葡萄糖输入总量 20
8、0g/day 4. 监测血糖Q1h-6h,危重病人静脉应用GLN的效果 (荟萃分析),结论 : 大手术后需要营养的病人， 静脉补充谷氨醯胺 ，将缩短住院日与降低感染并发症 Novak F. Crit Care Med 30:2022-2029,肠外营养进展（三）,谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞,谷氨酰胺双肽 1. 有静脉制剂（力太、 多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。 2. 推荐剂量： 双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3. 在肝性脑病血氨高时不能用。 4. 每3周后可停用1周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基
9、酸失衡。,肠内营养进展,肠内营养地位的回归 肠内营养制剂的发展 生态营养,肠内营养的特点,糖,脂肪,蛋白质,营养经肠道消化吸收, 能自控需要营养素更全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素维护肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位,肠黏膜机械、化学、生物及免疫屏障的维持使感染肝胆并发症减少代谢并发症减少造价低,肠内营养的优点,1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用 2000s 肠道营养的回归,肠道营养的回归,肠内营养进展（一）,肠外和肠内营养在ICU地位的变化,肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径 肠外营养：营养不良，又不能进行肠内
10、营养的病人，必须肠外营养 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可,1920s静脉输液,1960s糖脂双能源,进食,1980s代谢支持,1970s静脉高营养,1990s肠内营养回归,2000s肠内营养大发展,发展的足迹,尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内尽可能利用肠道: 鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘营养肠道黏膜: 谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障: 益生菌减少肠道营养并发症,肠道营养的实施,抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生。加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg
11、/d)。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。根据不同疾病选择不同营养配方。,减少肠道营养并发症的策略,肠道内细菌生态分布特点,黏膜深层双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌黏膜中层类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌黏膜表层需氧的大肠杆菌和肠球菌深层原籍菌表层外来菌,生态营养：Econutrition,益生菌 (Probiotics)的作用 （双歧杆菌 乳酸杆菌）1、调整菌群失调 2. 粘着致病菌，防止致病菌侵入与生长3、刺激黏膜屏障功能4、调整免疫功能,益生素 (Prebiotics)的作用 （膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1、营养结肠黏膜 2. 改变肠腔内环境，减少致病菌生长 3、有益正常
12、菌群生长 4、调整免疫功能,菌群失调 真菌感染,生态制剂（Ecologics）及益生合剂（Synbiotics）,谷氨酰胺精氨酸核苷酸,免疫营养制剂,一般营养制剂中添加,中链脂肪酸3脂肪酸短链脂肪酸 (膳食纤维),免疫营养： Immunalnutrition,Immunonutrition in the critically ill patients: more harm than good? Heyland DK, Novak F JPEN 2001 25 (suppl 2 ) 51-55 (review),在严重膿血毒症病人 给予含精氨酸3脂肪酸等的肠内免疫营养制剂病死率增加,Early
13、enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialBertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; ItalyIntensive Care Med 2003, 29:834-840,237例病人 33 centers 分两组 A组 PN B组 EN 含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L （Perative Abbott）验证进行至
14、A组21例、B组39例时 B组的死亡率近三倍于A组（44.4% vs 14.3%） 验证中止,Immunonutritioncan we see the light ?Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203）以色列,确切的安全性不肯定最佳剂量?疗程?最佳组合?有益于何种病人?价格昂髙,肠内营养制剂的选择,肠内及肠外营养中常见误解,补白蛋白比补氨基酸更直接, 更营养- X 10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g， 相当于 20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。 白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。 营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或
15、蛋白质-X 必需在补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸,所有高支链氨基酸液均适用于肝病？ 应观察所售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸的比例，如过高（5%）不适合于肝病，如绿支安，氨复命 Omega-3脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激, 只含Omega-3 的脂肪制剂最好-X Omega-3脂肪酸为亚麻酸， Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。,营养中常见误解（续）,支链氨基酸与复合氨基酸配方分析,对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白浓度越低越好？ 血甘油三酯、胆固醇高于正常对机体不利
16、 极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，低于正常对机体不利 当输注静脉营养时如观察到血液脂浊应立即停用脂肪乳剂？ 甘油三酯在血液中清除半衰期为4小时-6小时，静脉营养结束后 10小时-12小时才可采集血标本检查血清甘油三酯浓度，血清甘油三酯超过 4 mmol/l 需停用脂肪乳剂,营养中常见误解（续）,中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳-X 虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳 脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪-X 机体75%的脂肪由碳水化合物
17、合成，为肥胖的主要原因,营养中常见误解（续）,营养中常见疑问,市售支链氨基酸液标示含支链氨基酸35%-45%, 总氨基酸液浓度为多少？ -常用支链氨基酸液中总氨基酸液浓度仅为7%-10%, 35%-45%指支链氨基酸占总氨基酸的比例 支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？ -正常人 支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA) 4，肝病患者为 1.6 3.5, 高支链氨基酸液F 值 4.0 8.3, 复方氨基酸液F值约为2.3,营养中常见原则错误,忽视术前营养，依赖术后营养 忽视肠内营养，依赖静脉营养 不配制三升袋，不注意输入速度 不观察并发症，不监测营养效果,减少糖、脂、蛋白质单
18、独输注的副作用 营养利用更好 减少操作及减少污染 全合一（卡文）, 二合一（克灵麦、合一鞍、爱欣森）,- 三升袋或 “全合一”的意义,肝功能不全 急性胰腺炎 急性肾功能不全 急性呼吸窘迫综合症,7. 特殊疾病的营养支持,肝脏功能不全,食欲下降，消化吸收障碍储存糖原减少 糖异生增加 脂肪酸-氧化增加 白蛋白合成减少芳香簇氨基酸增多氨转化成尿素障碍,糖,脂肪,蛋白质,胆盐分泌 ,食欲,营养不良,糖氧化糖异生,脂肪氧化,脂肪吸收,胰岛素抵抗,脂肪消耗,蛋白分解 蛋白合成,蛋白降解,营养物质缺乏,终末期肝病营养不良发生率80%,Le Cornu: Transplantation, 69(7). 200
19、0.1364-1369Queen Elizabeth Hospital, England (82 cases),Preoperative nutrition supplement increases the survival before OLT,增加营养物质的摄入：热卡摄入量与预后正相关 口服（4 - 7餐/天）：高能量密度，低钠饮食 鼻饲（鼻胃管或鼻空肠管）：食道静脉曲张并非禁忌 静脉途径；最后选择 增加支链氨基酸摄入：40-45% BCAA，30g/d时，不能单用EAA，必须加 用NEAA，否则导致氨基酸失衡 CRRT时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。,特殊疾病的营养支持,肾功能不全,增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或5：5 补充vitc, vitE等抗氧化剂 选高热量密度肠内营养以减少水分补给,特殊疾病的营养支持,ARDS,谢谢！轮到我肠内营养了,
