1、复杂先心病患儿呼吸与循环的相互作用,概 论,生理状态下循环与呼吸系统功能协调，共同维持机体氧供需的平衡复杂先心病患儿受心肺转流，心肌缺血及手术操作的影响，围术期容易继发循环与呼吸功能的失衡在术后早期呼吸与循环功能的调整中循环功能的改善促进呼吸功能不全的恢复呼吸模式及参数的调整却有可能对循环带来正反两方面的影响,概 论,术后早期呼吸功能的调整受到心脏畸形、手术方式及机械通气参数等多种因素的影响如何使呼吸与循环获得均衡的调整，避免片面或过度治疗导致失衡的加重是治疗中必须要考虑的问题术后治疗的目的是使通气的调整能够与血流动力学相匹配，以维持适宜的氧合及心输出量,主要内容,复杂先心病围术期心肺相互作用
2、的复杂性心脏畸形与心肺继发性改变CPB与手术方式的选择正压通气的影响心肺相互作用理念在术后早期管理中的应用双心室矫治单心室生理姑息性B-T术全腔手术,心脏畸形与心肺继发性改变,心脏畸形导致的循环血流动力学改变同样引起了肺血管及肺泡功能的改变；并且随外科干预时间的延长而加重左-右分流先心病肺血流量心室容量负荷CHF、PH肺静脉压力肺水肿，肺顺应性肺血管扩张压迫小气道气道阻力肺动脉及扩大的左房压迫主支气管肺泡塌陷,体外循环对心肺功能的影响,CPB本身会对术后的心肺功能造成不良的影响，其严重程度随CPB时间的延长而加重，低龄患儿影响更大对心肌功能的影响心肌缺血-再灌注损伤，心肌保护不良术后早期心室功
3、能障碍乃至脱机困难的主要原因 对肺脏功能的影响肺内皮损伤及间质水肿，肺泡萎陷通气-血流比例失调肺微血管功能障碍，肺血管阻力增加,手术方式的选择,根据心脏畸形的复杂程度及肺血管发育情况双心室矫治单心室矫治一个半心室矫治姑息手术：B-T手术、Banding 手术不同的手术方式引起术后不同的血流动力学变化，同时也影响着心肺之间相互作用的方式,正压通气对肺功能的影响,正压通气“双刃剑”正面作用减少肺水, 改善通气-血流比调控肺血流减少呼吸做功，降低氧耗负面作用呼吸机相关性肺损伤,正压通气对肺血管阻力的影响,肺泡萎陷：肺血管床扭曲，终末气道萎陷导致缺氧性肺血管收缩PVR肺容量增加：肺血管形态趋于正常，缺
4、氧缓解PVR，在FRC时处于最低水平肺容量持续增加：肺泡过度膨胀压迫周围毛细血管PVR,正压通气对左右心功能的影响,肺容量及胸内压的增加对左、右心影响完全不同对右心的影响体静脉的回流量 右室前负荷肺容量 右室后负荷右心功能不全的加重对左心的影响肺容量左室前负荷胸膜腔内压左室透壁压左室后负荷对左心功能不全具有治疗作用,概括而言,复杂先心病围术期心肺之间的相互作用是受到心脏畸形，手术方式及体外循环伴发的病理生理变化在内的多因素相互作用的一个复杂过程心肺之间作用的多变性提示我们在复杂先心病术后呼吸与循环功能的调整中个体化、阶段性治疗的重要,心肺之间相互作用的临床应用,心肺之间的相互作用是贯穿复杂先心
5、围术期调整的核心理念不同的手术方式下心肺之间相互作用方式不同宗旨是维持呼吸与循环功能的相互和谐双心室矫治姑息性B-T分流术全腔手术单心室生理,双心室矫治,呼吸与循环功能均会出现不同程度的改变PVR的调节是术后呼吸与循环功能连接的桥梁术后PVR的增高长时间CPB远端肺血管发育不良肺内侧枝重度肺动脉高压,肺血管阻力的调节,大多数情况下降低PVR对患儿有益新生儿肺动脉高压右室功能不全限制型右室舒张功能不全右室切口，冠脉损伤收缩功能不全右室发育不良PVR的降低氧合改善，CO增加,肺血管阻力的调节,降低PVR的手段镇静/痛呼吸调整：氧疗，适当通气过度，适宜PEEP强化利尿，肾替代治疗肺血管扩张药物，NO
6、i肺内侧枝的干预：介入、外科,肺血管阻力的调节,采用保留心房水平右-左分流手术策略右室发育不良：重度TOF/PAA术后早期SaO2 75-85%与一过性PVR的增高右-左分流在CO满意，Lac不高的情况下是可以接受的处理重点以降低PVR为主：强化利尿、PD避免盲目增加呼吸条件：FiO2，PEEP随PVR下降，SaO2可逐渐上升达90%-100%,肺血管阻力的调节,某些情况下PVR的下降是有害的分流型先心病术前合并CHF增大通气条件PVR反而导致左-右分流量 加重CHF姑息性B-T分流术分流过大心肺的不适应主动降低通气参数：吸空气、PEEP、调高PaCO2 4555mmHgPVR避免通气条件增加
7、 PVR肺部渗出加重,全腔手术,术后肺血流依赖腔静脉-肺动脉间的压力阶差正压通气导致的胸腔内压及PVR的变化均对肺血流有重要影响肺血流显示双时相性：主要出现在自主呼吸的吸气相适当的过度通气，少用PEEP，维持尽可能低的MAP尽早撤机消除胸腔正压对肺血流的影响,高危Fontan,降低肺循环阻力延长机械通气时间：控制PVR,减少渗出强化利尿，积极腹透/血滤肺血管扩张剂：NOi、西地那非、波生坦维护心室功能寻找维持满意CO的最低的CVP联合多巴胺/副肾/米力农CO呈心率依赖性：120150次/分为宜处理快速性心律失常：胺碘酮，超速抑制高危Fontan的开窗策略人为制造右-左分流，通过损失一定的氧饱和
8、度维持心室的充盈和心输出量,单心室生理,血流动力学特点体、肺循环的血流由单一心室平行的供应术后心输出量的维持依赖于体-肺循环血流的平衡血流动力学的稳定依赖于对机械通气参数、正性肌力药物和血管扩张药物三方面的调节达到上述平衡具体措施正性肌力药物辅助心脏功能血管扩张剂降低SVR，保证体循环灌注呼吸机参数：强调根据动脉血氧饱和度和体循环灌注情况进行动态调整,单心室生理,肺循环血量增多（SO290% )体循环灌注不足表现：代酸、低心排、休克增加肺血管阻力是调整的关键降低通气参数：吸空气、PEEP、调高PaCO2 4555mmHgPVR血管扩张剂降低SVR：增加血液向体循环分布肺循环血量不足（SO270% )降低肺血管阻力是关键镇静、肌松，调PaCO2 3035mmHg、NOi强化利尿，减轻肺间质水肿及胸腔渗出,总 结,复杂先心病围术期心肺之间的相互作用是受到畸形、手术方式及体外循环所伴发的病理生理变化在内的多因素相互作用的一个复杂过程任何手术方式下通气策略的选择都要尽可能地与患儿的血流动力学状况相匹配以维持适宜的心输出量心肺之间的相互作用是贯穿围术期调整的核心理念,谢谢,
