1、胃痛,中国中医科学院西苑医院消化科李振华,教学目的与要求,1.了解胃痛的主要临床特征2. 熟悉胃痛的病因病机3. 掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治,内容提要,1.概述2. 证候特征3. 病因病机4.诊断5.鉴别诊断6.辨证论治,概述,（一）定义 胃痛，又称胃脘痛，是由于外感邪气或内伤饮食情志导致脏腑功能失调而导致气机郁滞、胃失所养，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。,概述,（二）源流灵枢邪气脏腑病形：胃病者，腹【月真】胀，胃脘当心而痛。素问六元正纪大论：木郁之发，民病胃脘当心而痛。外台秘要心痛方：足阳明为胃之经，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。,概述,（三）心痛与胃痛相混
2、淆古代胃痛与心痛相混淆。如千金要方心腹痛等书中列有九种心痛，实际上多指胃痛。后世医家注意到了胃痛与心痛的区别，如明代王肯堂在证治准绳心痛胃脘痛中指出“因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉？”。又如医学正传胃脘痛中也说：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在心。”,概述,（四）范围急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃粘膜脱垂症，胃神经官能症等，以上腹部疼痛为主症时可按本篇论治,证候特征,疼痛部位在心下胃脘疼痛性质有胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、绞痛、闷痛，以胀痛、刺痛、隐痛最常见；疼痛可为持续性或发作性；可伴或不伴压痛，无反跳痛可由寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱发可
3、有恶心、呕吐、食欲不振、吞酸嘈杂等伴随症状,病因病机,寒邪客胃：外感寒邪，寒客于胃；或过服寒凉，寒凉伤中，致气机凝滞，胃气不和，收引作痛饮食伤胃：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，内生食滞，致胃中气机阻滞，胃气失和而疼痛肝气犯胃：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛脾胃虚弱：素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病伤脾，或肾阳不足，皆可致脾胃虚弱，中焦虚寒， 胃失温阳作痛,病因病机,胃痛的发病还与脾、胆、肾有密切关系胃与脾相表里，同居中焦，共奏受纳运化 之功。脾气主升， 胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以，胃病常累及脾，而脾病又常累及胃胆之通降，有助于脾之
4、运化，胃之和降。 胆失疏泄，可致肝胃气滞。若胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则胃脘作痛肾为胃之关，脾胃之腐熟运化，全赖肾阳之温煦。肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。肾阴亏虚，肾水不足，不能伤济于胃，或胃阴亏虚，久则耗伤肾阴，而成胃肾阴虚，阴虚作痛,病因病机,胃痛总的基本病机是胃气失和，气机不利，胃失濡养早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚、肾虚等正气虚,诊断,主症：胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞满或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等由情志不遂、饮食不节、劳倦、受寒等诱发起病或急或缓，常有反复发作的病史上消化道x线钡餐透视或胃镜及病理组织学检查等，可见胃，十二指肠黏膜炎症、溃疡 等病变,鉴别
5、诊断,与下列四种疾病相鉴别：1、胃痞2、真心痛3、胁痛4、腹痛,鉴别诊断,1胃痞：胃痛以痛为主，而胃痞以满为主，且病及胸膈2真心痛：典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛剧 痛，且痛引肩背，常有气短，汗出等， 病情较急。常可与胃痛相 混，应高度警惕,鉴别诊断,3胁痛：胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷，喜长叹息等。在病位及兼症上与胃痛有明显区别4腹痛：腹痛以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主，在部位上不难区别。但有时腹痛亦可伴有胃痛症状，胃痛亦可伴有腹痛症状，须从起病及主要病位加以区分,辨证论治,辨证要点：1 . 辨急缓2 . 辨寒热3 . 辨虚实4 . 辨气血,辨证论治,辨急缓 胃痛暴作，多为外感寒邪，
6、或恣食生冷，或暴饮暴食胃痛渐发，则多由肝郁气滞或脾胃虚弱引起,辨证论治,辨寒热 寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒按，并喜暖恶凉，苔白，脉弦紧脾胃阳虚之虚寒胃痛，多胃隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉弱热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄，脉弦数,辨证论治,辨虚实 实者多痛而胀，大便秘结，拒按，食后痛甚，痛处固定不移，脉多实虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按，饥而痛增，痛无定 处，脉多虚,辨证论治,辨气血 在气者，多为初痛，胃胀而痛，以胀为主，痛无定处在血者，多为久痛，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗,辨证论治,分证论治1、寒邪客胃2、饮食停滞3、肝气犯胃4、肝胃
7、郁热5、瘀血停滞6、湿热中阻7、胃阴亏虚8、脾胃虚弱,辨证论治,1.寒邪客胃证症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，得寒痛加，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧治法：温胃散寒，理气止痛方药：良附丸。良姜温胃散寒，香附行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻者，可服生姜红糖汤即可止痛散寒,辨证论治,临床应用 1. 寒重加吴茱萸、干姜 2. 气滞加木香、陈皮 3有表证加紫苏、生姜 4夹食滞加神曲、鸡内金 5郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤,辨证论治,2.饮食停滞证症状：胃痛胀满，拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化物，吐后痛减，不思饮食，得矢气及便后稍舒，苔厚腻，脉滑治法：消食导滞，和胃止痛方药：保和丸。山楂、神
8、曲、莱菔子消食导滞，健 胃下气，半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气，连翘散结清热。共奏消食和胃之功,辨证论治,临床应用胀重加青皮、郁金、木香 痛甚加川楝子、延胡索嗳气频作加半夏、旋复花,辨证论治,3.肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，得嗳气，矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、炽壳、甘草理气和中。共奏疏肝理气，和胃止痛之功。随证加减。亦可选用越鞠丸，金铃子散,辨证论治,临床应用胀重加青皮、郁金、木香痛甚加川楝子、延胡索嗳气频作加半夏、旋复花,辨证论治,4.肝胃郁热证症状：胃脘灼痛，痛
9、势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数治法：疏肝理气，泄热和胃方药：丹栀逍遥散。柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清泄肝热，白术、茯苓、干草和中健胃。随证加减。亦可选用化肝煎，滋水清肝饮,辨证论治,临床应用肝体阴用阳，阳常有余，阴常不足，应忌刚用柔，常用当归、白芍、佛手火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，用半夏泻心汤,辨证论治,5.瘀血停滞证症状：胃痛如针刺，刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，脉涩治法：活血化瘀，和胃止痛方药：失笑散合丹参饮。五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛、檀香、砂仁行气和胃,辨证论治,临床应用痛甚加延胡索、三棱、
10、莪术并加理气之品如木香、郁金,辨证论治,6.湿热中阻证症状：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数治法：清热化湿，理气和胃方药：清中汤。黄连、栀子清热化湿；半夏、茯苓豆蔻健脾祛湿；陈皮、甘草理气和胃,辨证论治,临床应用热甚便秘加大黄、枳实气滞腹胀加厚朴、大腹皮,辨证论治,7.胃阴亏虚证症状：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数治法：滋阴益胃，和中止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤。沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归、川楝子柔肝理气，芍药、甘草和中缓急止痛。还可选用益胃汤、玉
11、女煎,辨证论治,临床应用痛甚，加香橼、佛手脘腹灼痛，嘈杂反酸，加左金丸胃热偏盛，加生石膏、知母日久肝肾阴虚加山萸肉、玄参,辨证论治,8.脾胃虚寒证症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱治法：温中健脾，和胃止痛方药：黄芪建中汤。黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中止痛。还可选用吴茱萸汤，厚朴温中汤,辨证论治,临床应用泛吐清水重者，加干姜、吴茱萸寒盛用大建中汤或附子理中丸脾虚湿重合二陈汤肾阳虚，加附子、巴戟天、仙茅,其他疗法,胃痛除内服药物，还可通过针灸、推拿、敷贴、穴位压迫、穴位注射等方法,预后转归,胃
12、痛的预后一般较好实证治疗较易，邪气去则胃气安虚实夹杂或正虚邪实者，治疗难度较大，且容易反复应注意伴有呕血，黑便，量大难止，胃痛剧烈，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝的人，此为气随血脱的急危之候，抢救不及时，可危及生命,预防调摄,胃痛患者应注意精神与饮食两方面的调摄一方面应调理情志，保持精神愉快，性格开朗，切忌动怒和紧张另一方面，饮食上应注意以少食多餐，清淡易消化为原则,古今经典文献撷英,医学正传胃脘痛“胃脘当心而痛未有不由清痰积郁于中，七情九气触于内之所致焉。”,古今经典文献撷英,景岳全书心腹痛“痛有虚实，辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏
13、食者为实；痛徐而缓莫得其处者多虚，痛剧而坚一定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络不于中脏而牵连腰背无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。”,古今经典文献撷英,医学真传心腹痛“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”,结语,胃痛的病变脏腑是胃，病因比较复杂，主要有外感寒邪、饮食所伤、情志不遂等。基本病机为胃气失和、气机不利、胃失濡养，胃痛常与肝脾有关。胃病初期，病变脏腑单一，久则互相影响，由实转虚，虚实错杂，迁延不愈,复习参考题,1引起胃痛的病因主要有哪些？其病理性质有哪些特点？2如何对胃病虚寒证进行辨证治疗？哪些胃痛要掌握“疏肝不忘和胃，理气不要伤阴”的原则？为什么？,
