1、病案讨论-羊水栓塞,发生在产房,2015-7-20 16:10 患者女，30岁，因孕9+月，下腹隐痛1天，无阴道出血，无阴道流水，自觉胎动正常，来我院，要求入院待产，既往史：体健，无手术、外伤及输血史。无药物过敏史，无乙肝、结核病史；2013年顺产一女2015-07-21 09:20 进产房予以0.5%催产素加强宫缩2015-07-21 12:30 用1%催产素加强宫缩2015-07-21 患者于16：52自然破膜，见羊水清，量约10ml,胎心135次/分，立即停用缩宫素，换用林格液。6分钟后患者出现呛咳，诉头晕。查体：神清，伴紫绀，呼之有反应，意识淡漠，无阴道大量出血，测BP90/50mmH
2、g，胎心131次/分。考虑羊水栓塞可能，立即面罩加压給氧，同时予地塞米松20mg莫非氏管加入，罂粟碱60mg静滴，葡萄糖酸钙20ml静滴，解除肺动脉高压，抗过敏治疗。主任医师查看病人后指示诊断羊水栓塞，急转手术室，立即通知全院相关科室人员，启动羊水栓塞紧急抢救程序,发生在产房,因羊水栓塞急诊在全麻下行子宫下段剖宫产术，娩一女活婴，阿普加评分1分钟3分，5分钟6分，新生儿重度窒息转新生儿科；术中突发心脏骤停，持续心脏按压，同时静脉给予肾上腺素、纠酸、脱水、利尿等综合处理，心脏恢复窦性心率，静脉给予多巴胺维持循环功能稳定，心率维持在115-120次/分，血压波动在120/80-130/90mmHg
3、。麻醉效果满意，术中出血约2500ml，导尿5500ml，输14单位红细胞，血浆2250毫升，冷沉淀10单位，输液量6500毫升2015-07-22 00:15 患者术后留手术室观察，现阴道出血少，生命体征稳定，有自主呼吸，但神志不清，呼之不应，患者于01：34出现抽搐、呼吸急促，现血压120/80mmHg，脉搏130次/分，呼吸34次/分，氧饱和度100%，转上级医院,问题：,羊水栓塞发病原因？ 临床表现？治疗原则？麻醉医生抢救中可以做什么？,定义：,在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：50001：8000产妇死
4、亡率：70%80%,病因：,羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮,好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,机制：,A、急性呼吸循环衰竭 B、急性弥散性血管内凝血（DIC） C、急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管
5、痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE2 及5HT等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,临床表现：,发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用
6、缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿尿毒症,诊断：,临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查： 1.查羊水有形物质：肺动脉、下腔静脉、末梢静脉血 2.
7、胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检：,治疗原则,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟碱：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml,iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶碱：250mg25%
8、GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip，以0.3mg/min滴数为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松 5001000mg 2.地塞米松 20mg 3 甲基强地松龙 80200mg,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg10%GS 250500m，iv/dri
9、p,2030滴/min,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿 40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,（四）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6
10、g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等,（五）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,小结,1、 羊水栓塞的原因比较是由胎儿细胞碎屑或是其他物质所诱发的过敏反应，反而不太像是栓塞所引起的反应，现已改名为妊娠过敏反应综合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy）。,小结,2 、目前多数学者认为，AFE不
11、是一个“全或无”的疾病表現, 而是可以从亚临床（无症狀）,到迅速致命。虽然此病症无从预知,或预防,治疗也无十分把握,但临床上只有高度的警戒心, 备好急救物品，一旦怀疑,及早治疗,把握急救的第一时间,可以提高抢救成功率，并改善预后.,小结,3 、根据目前对AFE的认识，在处理中应抓住抗过敏治疗、降低肺动脉高压和早期应用肝素等重要环节。,小结,4、 AFE是产科临床急、危重症，往往需要多学科协作才能获得最佳效果。在AFE处理中麻醉科医师可以大有作为的： 1）迅速插管, 确保母体与胎儿氧气的供应,可提高复苏后神经功能恢复率； 2）迅速行CVP插管,指导循环的维持，同时可以抽取右心静脉血，以便监测胎儿组织物质（fetal tissure materials），作为日后诊断依据，并且可以由此给予急救药物. 3）给予适当的麻醉,立即安排紧急剖腹产，以求第一时间能娩出胎儿,以提高胎儿的存活率.,小结,总之，麻醉科羊水栓塞的抢救应遵循CAB步骤（循环，气道，通气）。去除所有可能过敏原；保持气道通畅，吸氧；应用升压药维持血压，补液扩容，维持血压，保证心脏灌注。针对DIC,纤容亢进，及时输血处理等。其中低氧血症是关键，缺氧会导致多器官出现不可逆损害，在发生羊水栓塞第一时间行动脉血气，积极提高血氧，并动态监测血气。,谢谢！,
