1、,肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013) 中华医学会麻醉学分会,l消除声带活动顺利完成气管内插管。2满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。,一、使用肌松药的目的,1选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。3用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-
2、2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。4常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。,二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管,1根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。2选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。,（二）全麻维持期,3应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量
3、1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。,4多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。5常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用非去极化肌松药持续静脉注射速率见表3。,提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不
4、同的剂量。为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退而不能满足关腹需求时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现II相阻滞。术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药。,三、肌松药的相互作用,除极化肌松药的二相阻滞是与一相阻滞相对应的，一相阻滞是指除极化肌
5、松药与受体结合起到阻滞的作用，而除极化肌松药的二相阻滞是指由于肌松药长时间与受体结合，导致受体脱敏，即使药效肌松药与受体已经分离，但是由于受体脱敏，导致受体与体内的正常递质结合能力下降，表现为阻滞状态，所以称为二相阻滞,二相阻滞,琥珀胆碱静滴3060分钟或710mg/kg，即可发生二相阻滞，发生二相阻滞时50肌张力恢复延迟。相阻滞的发生与琥珀胆碱的用量、维持时间、用药方法和配伍用药等因素有关。静滴琥珀胆碱总量超过1.0g时易于发生二相阻滞，如用量控制在0.5g以下，则发生机会较少。相阻滞的特征包括：（1）出现强直刺激和四个成串刺激的肌颤搐衰减；（2）强直刺激后单刺激出现肌颤搐易化；（3）多数病
6、人肌张力恢复延迟；（4）当琥珀胆碱的血药浓度下降时，可试用抗胆碱酯酶药拮抗。,（一）剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，选用肌松药原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。,四、特殊患者肌松药的选择,在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极低，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加肌松药前应有肌力已经开始恢复的客观指标。长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大
7、剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。,（二）ICU患者应用肌松药,肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药（哌库溴铵）禁忌应用于肾功能受损患者，肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢，终产物经肾脏排除。,（三）肝、肾功能不全患者,小儿肌松
8、药的ED95与成人不相同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长510min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，对于时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内剂量为2-3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相插管剂量维库溴铵可维持肌松约lh，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应
9、视为长时效肌松药。婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是第2次静脉注射后，阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。,（四）新生儿和婴幼儿,腹腔镜手术时应达到深肌松，确保腹内压12mmHg(1kPa=7.5 mm Hg)，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。,（五）腹腔镜手术患者,尽管临床上己广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可危及生命。,五、肌松药残留阻滞作用防治,1呼吸肌无力，肺泡
10、有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症2咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。3咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。4颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。5患者术后出现乏力、复视等征象。,（一）肌松药残留阻滞作用的危害,1未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。2肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药。3复合应用与肌松药有协同作用的药物。4个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。5低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代
11、谢、清除障碍。7神经肌肉疾病。,（二）肌松药残留阻滞作用的原因,1肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确的肌松监测仪是加速度仪(TOF-Watch SX)，如TOFr2为中度肌松，PTC2属深度肌松。TOF和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。,（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式,1琥珀胆碱的主要不良反应及其防治(1)心律失常：出现重度窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉注射阿托品。婴幼儿不宜使用琥珀胆碱；(2)肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药，可减弱或消除之；(3)高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的高钾血
12、症(4)眼内压、颅内压、胃内压升高；(5)恶性高热；(6)过敏反应；,七、肌松药不良反应的防治,禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史；慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。,(7)禁用和慎用琥珀胆碱患者,米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速静脉注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静脉注射。肌松药过敏反应占围术期过敏反应较高比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。,2非去极化肌松药常见不良反应及其防治,1严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。2应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。3高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指征表明肌松作用己消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。4对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见困难气道管理专家共识。,八、肌松药临床应用的注意事项,
