1、慢性肾功能衰竭护理查房,长丰县人民医院 2016-9-18,概述,慢性肾功能衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,分 期,肾功能不全代偿期（肾储备功能减退期）Ccr 178umol / L；BUN 9mmol / L；出现临床症状。肾功能衰竭期（尿毒症期）Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；症状明显。,Ccr 10ml / min尿毒症终末期。,病 因,
2、原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,临床表现-消化系统,系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现-心血管系统,高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴
3、留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。,临床表现,尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。 酸中毒大呼吸尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,神经肌肉系统,尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,呼吸系统,临床表现,皮肤：1、顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。 2、尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结
4、晶所致。,肾性骨营养不良症：纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,水电解质和酸碱平衡紊乱：脱水与水肿；低Na与高Na +血症；低K与高K血症；低Ca和高Ca血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,感染：肺部和尿路感染常见。,CRF的主要死亡原因之一。,治 疗 要 点,治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素营养治疗控制高血压和肾小球高压力贫血的治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调控制感染其他对症治疗替代治疗：透析疗法、肾移植中医中药治疗,病例介绍,XXX 男 67岁 住院号：1600XXXX “反复纳
5、差、乏力、浮肿2月余” 入院现病史：该患者有2型糖尿病病史十多年，2月前多天前出现全身浮肿，乏力。在外院就诊，入院后查肌酐850umol/L.并予血液透析,经透析治疗后患者浮肿症状减轻,目前在我院治疗,透析中病情平稳，今日来我院办理住院，经查体及询问病史初步以:“肾功能衰竭(尿毒症期)、2型糖尿病、高血压病、血液透析”收住院.病程中无发热，无咳嗽咳痰。无胸痛，无咯血，无呕血、黑便。既往史：既往有高血压病史，有糖尿病史，否认有重大手术及外伤史，否认有食物药物过敏史,病例介绍,体检：神志清楚，精神尚可，扶入病房，营养一般，查体合作，对答切题，口齿清晰。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔
6、等大等圆，2.5mm,对光反射灵敏，呼吸平稳，口唇无青紫，颈软，甲状腺未及肿大，颈V无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 80次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。右侧股静脉动静脉置管一根，敷料干燥无渗出；右前臂动静脉造瘘，血管杂音响亮。 T 36，P 80次/分，R 20次/分，BP：150/90mmHg入院诊断：1、尿毒症 2、2-DM 3、高血压病 4、血液透析状态治疗主要以控制血糖（注射胰岛素）、透析（每周三次）为主。,1、营养失调：与食欲减退消化吸收功能紊乱、长期限制有关蛋白质摄入等2、潜在并发
7、症：水、电解质、酸碱平衡失调3、有感染的危险：与侵入性操作、 机体的抵抗力降低等有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关5、活动无耐力：与并发贫血、水电解质酸碱平衡失调等有关6、焦虑：与病情重、担心疾病预后等因素有关7、知识缺乏：缺少疾病相关知识8、潜在并发症：透析中低血压、高血压脑病、心力衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭等。,护理诊断,P1、营养失调：低于机体需要量。与病人食欲低下、限制食欲中的蛋白质、透析、原发疾病等因素有关（2016-8-19 9:30）,1、增加营养，透析病人要正常蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.2g,
8、优质蛋白占50%以上。2、提供色、香、味俱全的食物，烹调时可加用醋、番茄汁、柠檬汁等调料以增强病人食欲；少食多餐。3、适当增加活动量4、加强口腔护理，保持口腔清洁5、监测营养状况：监测血清蛋白等营养状况指标是否有改善O:患者住院期间体重维持无变化，血清蛋白等营养指标正常。(2016-9-8),P2、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（2016-8-19 9:30）,1、应卧床休息，以减轻肾脏负担；下肢水肿时抬高下肢促进血液回流2、坚持“量入为出”的原则，观察有无体液过多的表现：皮下水肿，体重增加过多，血钠浓度偏低，X线显示肺充血征象，无感染时出现心率快。呼吸促、血压增高等应考虑体液过多。3、
9、监测血清钠、钾、钙等电解质的变化4、限制钠盐5、密切观察有无低钙血症的征象O:患者住院期间，血磷偏高，血钠、钾、钙等电解质均无异常。(2016-9-8),P3、有感染危险：与侵入性操作、机体抵抗力降低有关（2016-8-19 9:30）,1、监测感染征象：监测体温，注意有无寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽咳痰、尿路刺激征、白细胞计数增高等；准确留取各种标本送检。2、预防感染：病室定期通风；各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的侵入性操作；加强口腔及会阴部皮肤的清洁；卧床病人定时翻身，指导有效咳嗽；尽量避免去人群聚集的公共场所。3、用药护理：感染时遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素，并观察药
10、物的疗效和不良反应。O:住院期间体温正常，2016-9-7 9:00拔除股静脉置管，无感染征象。 (2016-9-8),P4、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关（2016-8-19 9:30）,1、注意衣着柔软、宽松。协助做好全身皮肤的清洁，勿过分用力，避免损伤皮肤。2、长期卧床者应嘱其经常变换体位，防止发生压疮。3、肌注时应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压针眼，防止渗液而发生感染。严重水肿应避免肌注。4、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒、破损和化脓等；受压部位情况。5、皮肤护理：避免皮肤过于干燥，指导病人修剪
11、指甲，必要时按医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂（如炉甘石洗剂）。 O:皮肤完整无破损。 (2016-9-8),P5、活动无耐力：与并发贫血、水电解质酸碱平衡失调等有关（2016-8-19 9:30）,1、评估活动受限程度，指导病人合理休息与活动，床上活动时指导病人减少置管肢体的活动，防止脱管和阻塞。 待病情好转后可逐渐增加活动量。2、给氧：严重贫血时予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。3、协助生活护理，满足机体需要。4、活动过程中注意监测，若活动中出现头晕、疲劳、面色苍白等情况时应立即停止活动，并及时通知医生。 O:患者入院一周已下床活动，拔除股静脉置管后，活动增加，无不适主诉.(2016-9-8),
12、P6、焦虑：与病情重、担心疾病预后等因素有关（2016-8-19 9:30）,1、认真做好疾病健康教育，用病人理解的语言讲解病情、治疗方法，解除患者的疑虑，增加安全感。病人有疑问时及时给与解答。2、鼓励病人充分表达自己的情感，当病人哭泣时，指导家属陪伴并采用非语言沟通技巧如握手、抚摸等减轻其焦虑心理。3、介绍乐观开朗的病友与其讲解疾病治疗的相关知识，增强其治疗的信心。,(2016-8-24),P7、知识缺乏（2016-8-19 9:30）,1、疾病知识指导：讲解疾病的基本知识，消除或避免加重病情的各种因素，延缓病程进展，提高生存质量。2、饮食指导：严格遵从慢性肾衰竭的饮食原则，强调合理饮食对治
13、疗本病的重要性。3、病情监测指导：指导病人记录每日尿量和体重，监测血压、血糖、血常规、电解质、肾功能等变化。4、坚持每周3次血液透析。5、介绍保护好动静脉瘘管的方法。O:患者掌握疾病的相关知识和内瘘的保护方法，能积极配合治疗。 (2016-9-8),原因1.容量性相关性因素：超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低的。2、血管收缩功能障碍3、心脏因素4、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。症状先兆症状：打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛等。典型症状：恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头胀、肌肉痉挛等。其他症状：胸闷、心率加快、心律失常、神志淡漠，严重时面色苍白、呼
14、吸困难等,20,P8、潜在并发症：透析中低血压（2016-8-19 9:30）,紧急处理,1.停止超滤，减慢血流量2.采取头低位3.遵医嘱补充生理盐水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转，应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析：先单纯超滤后透析。O:患者8月9日在透析机上出现低血压症状，经对症处理后血压恢复正常。,21,健 康 教 育,22,心理指导1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强
15、信心和勇气，实现自我价值。 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通,健 康 教 育,饮食指导：1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周3次透析患者按每天每公斤体重1.21.5 克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。 2、限钠盐：钠盐每天摄入12克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。 3、限钾盐：每天摄入12克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。 4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲
16、目补钙，防止血钙过高。 5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在22.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。,23,健康教育,内瘘手术后护理（1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位45次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。 （2）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。（3）术后第二天开始活动手术肢体的手指，过
17、渡到活动手腕。术后约1014天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做34次，每次约15分钟。 （4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。 （5）每天23次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸,24,内瘘日常护理（1）血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天23次，然后涂喜疗妥药膏且按摩510分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射2030分钟。 （2）如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。（3）使用内瘘透析后，绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。（4）使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。,25,
