1、主动脉夹层的超声学诊断,沈阳四院 心内科姜镇,主动脉夹层（AD）,主动脉夹层(aortic dissection，AD)是起病急骤、进展迅 速、病死率高的急性主动脉疾病。AD始发于主动脉内膜和中层撕裂形成内膜撕裂口，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变至中层，将中层分离并形成夹层。 内膜撕裂口的存在是诊断AD的先决条件，漂浮内膜片是AD的主要特征。,主动脉夹层（AD）,目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是CT和MRI，但在以下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断：1)位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被发现，容易被误诊为DeBakey
2、型主动脉夹层；2)假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴附壁血栓形成相混淆；3)一些伪影可产生类似内膜片的影像，可能导致误诊。,超声技术,1. 经胸对比增强超声心动图(CE-TTE) 2. 实时经食管超声心动图(TEE) 3. 血管内超声(IVUS),CE-TTE,优点： 简便、快速、重复性好、无创； 能即刻判断主动脉根部和近端主动脉、室壁运动及其血流动力学等，尤其对主动脉瓣反流程度的判断； 在手术治疗后的随访中，对于术后再发AD、假性动脉瘤形成、主动脉瓣关闭不全、左心功能监测等也有明显的价值。,CE-TTE,缺点： 由于气管、左主支气管，CE-TTE对升主动脉远段、近段主动脉
3、弓及主动脉弓分支的检查受到限制，容易造成漏诊、误诊； 局限性，肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，尤其是降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层的漏诊，出现分型错误；,经食道超声,从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸壁、肺组织等结构对超声波的反射。 由于AD患者病情危重，且TEE属于半有创性检查，多在麻醉状态下进行操作。 二维经食管超声心动图 三维经食管超声心动图,二维经食道超声,优点： 由于拥有良好的声窗条件，可以提供主动脉瓣环及瓣叶毁损程度、主动脉窦部及冠状动脉受累情况、撕裂口数目及位置、夹层累及范围、内脏动脉血供、主动脉对周围组织压迫效应及血流动力学变化等重要临床信息； 术中2D-
4、TEE还能即刻评价AD累及主动脉根部术后是否存在冠状动脉吻合口漏，冠状动脉血流灌注情况；,二维经食道超声,缺点： 盲区：因升主动脉上段、主动脉弓部与食管间有含气的气管相隔，2D-TEE很难同时显示主动脉弓的部分支血管受累情况。 由于大多数AD撕裂口的形状多呈椭圆形或不规则，2D-TEE只能显示内膜片呈线样断裂。,三维经食道超声, 3D-TEE以其独特的三维重建能力和高分辨率，在对AD病变累及解剖结构的细化显示，有着显著的优势。 除了具有2D-TEE的上述诊断能力外 3D-TEE能清晰显示夹层内膜的三维形态走行及运动； 相比2D-TEE对于撕裂口的线样显示，3D-TEE能重建撕裂口的真实三维形态
5、，有助于准确测量撕裂口参数。 3D-TEE还对AD术后持续存在的假腔的形态三维重建，有利于疗效的动态随访。,血管内超声,血管内超声(IVUS)显像是近年来出现的一项诊断技术，它不仅能显示血管腔，还能显示管壁包括结构、厚度和形态等的情况，不但丰富血管疾病的诊断学内容，而且提高对血管本身的解剖和生理变化的了解。,血管内超声,鉴别真假腔； 所有真腔的外侧壁都显示3层超声结构：高回声内层、低回声中层和高回声外层；假腔的外侧壁仅显示一高同声层。,对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为100；,血管内超声,IVUS可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺血的原因 主动脉夹层导致内脏动脉缺血的两种机制： 1)静态狭窄
6、夹层累及内脏动脉的开口。 可通过球囊扩张血管成形术和内脏动脉内支架术治疗。 2)动态狭窄因假腔压力大于真腔而使内膜片凸向真腔并覆盖内脏动脉的开口。 可在IVUS定位下行球囊开窗术或近端真腔人工血管内支架术来解决。,血管内超声,球囊开窗术 是改善内脏和下肢供血，在治疗因夹层引起的外周动脉缺血方面仍是一有效的方法。 IVUS在AD患者球囊开窗术中可准确定位穿刺部位，避免动脉壁损伤等并发症的发生。,血管内超声,支架术 可根据IVUS测得的内膜破口、主动脉直径正确选择支架尺寸，为内支架治疗的术前评估提供了重要参数；在操作过程中，可借助IVUS将内支架准确地释放于真腔内。,血管内超声,现状： IVUS为创伤性的诊断技术且费用较高，应选择性采用。对于疑似主动脉夹层的患者，一般首选CT或MRI进行诊断。对需行外科治疗的患者必须明确内脏动脉与真假腔的关系，必要时可行DSA检查。如果造影仍不能确定，可选用IVUS。,总结,近年来超声新技术在AD的诊断和治疗中成为越来越重要的角色，其中CE-TTE和实时三维经食管超声在诊断AD方面各有自己独特的优缺点，而IVUS在球囊开窗术及腔内覆膜支架修复术等治疗AD方面有不可替代的优势。 谢谢!,
