1、急诊脑外伤术中顽固性低血压,Speaker ：蔡舒,病史,男，52岁，醉酒后外伤急诊入室，入院后做脑部CT提示“硬膜下血肿”，入室后拟行“血肿清除术”入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，无咖啡色,入室后,泮托拉唑,托烷司琼,头部摇高20度,准备诱导,BP最高时212/120,尼卡地平0.2mg,BP-170/90,诱导,维库1mg,异丙酚100mg,司可林80mg,插管，7.5号加强管，顺利,诱导后,BP- 140/80 mmHg心率- 85 次/minSpo2 - 98%手术开始，常规维持,手术30分钟后,血压
2、突然从130/80降到60/30.心率无变化 给予间羟胺0.2mg,无反应并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血压继续下降快速补液.血压在40-60/20-30之间.给予肾上腺素0.2mg,间断推注去甲肾泵入.血压维持在60-70/30-40之间.同时给予血凝酶,氨甲环酸等止血药,术前血常规和血凝,PT 28.8S，APTT103.3SINR（国际标准化比值 是PT和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算的，正常值0.8到1.2 ） 2.4K-低(无值) HB-没出报告,处理措施,取血,补K. 快速补液 ，氢考 寻查低血压原因?-作腹穿,没抽出液体.申请术中B超,没见腹腔脏器损害 术中,有
3、创血压,最低时未测出 心率最低20次左右-给肾上腺素2mg后恢复.心率一直在80-120之间.血压在0-60/0-35之间,这时病人发生了什么情况？有什么原因后出现上述情况 ？手术台上出血不多，我们还应怎么处理 ？,思考,分析,首先应该明确一点，术中突发的低血压等危机事件肯定都有具体的原因，分析的时候应该尽量用一元论的方法来思考，首先从最常见的原因分析，从最能危急生命的单一原因分析起。,尽快排除测量误差 比如换能器故障，零点位置变动，可结合外周动脉的触诊，尿量速度前后变化，呼末的变化来对比。 关注询问外科问题 外科操作有无对血压的影响，脑外患者血肿解除前后对血压是否有较大影响？是否有中枢性的血
4、管麻痹(交感神经功能丧失因素？),有无急性缺氧问题？ 比如气管导管脱落，氧源供应失控等导致的急性缺氧。麻醉深度问题，有无突然的麻醉加深问题？如误推药物，吸入过大等按照容量-心功能-血管影响血压三要素依次分析： 容量：有无大失血？有无容量超负荷？尤其应注意过敏导致的急性血管扩张，麻痹 心功能：急性缺氧，急性心衰？低钾性心肌收缩力下降？心脏有无受压？,血管因素：严重休克容量复苏后的血管麻痹？有无血管过度扩张的因素？有无中枢性血管麻痹的原因？比如脑干功能损伤导致的交感神经功能缺失，严重酸中毒，严重低温导致的血管麻痹？ 另外还应注意观察血压变化和心率心律变化的关系，心率快血压低，心率慢血压低等特征性的
5、变化,原因,关注询问外科问题，外科操作有无对血压的影响，脑外患者血肿解除前后对血压是否有较大影响？是否有中枢性的血管麻痹(交感神经功能丧失因素？) 排除了所有原因后，主刀医生说-在做脑干减压（血压调节中枢损伤造成的低血压 ） 之前一直开的硬膜外血压清除，没说有脑干和轴突的损伤,血压调节中枢基础生理知识,心血管中枢( Cardiovascular Center)是指位于中枢神经系统之内、与心血管反射有关的神经元集中的部位。 目前认为，心血管中枢广泛分布在中枢神经系统的各级水平，包括脊髓灰质侧角、脑干网状结构、下丘脑、小脑、大脑的边缘叶以及大脑皮层的一些部位。但其基本中枢位于延髓。,心血管中枢(
6、Cardiovascular Center,控制心交感神经和交感缩血管神经的紧张性活动的神经元主要集中分布在延髓头端腹外侧部,延髓心血管中枢,在动物实验中，如在延髓上缘横断脑干后，动脉血压并无明显变化，但如果将横断水平逐步移向脑干尾端，则动脉血压逐步降低，当横断水平下移至延髓的上部时，血压很快下降至4050mmHg。由此说明延髓存在有调节心血管活动的基本中枢，该中枢在相当大的程度上对血压、心输出量及器官血流量分配等进行了调节,总结,血压调节中枢损伤造成的低血压我们做麻醉的一定要和术者同步由此可见麻醉医生在术中关注外科操作并熟悉外科手术过程的重要性,围术期危机的处理除了良好的临床思维，必须注意监测条件的配备和手术团队的协作。 监测条件的配备应该是建立在对术前病情整体评估基础上的准备，应有较强的针对性，比如中心静脉，有创血压监测，血气监测，神经功能监测，体温检测等。 手术团队的协作首先是和外科的密切配合，在危机面前应团结一致，互相信任，切忌过多考虑责任问题隐瞒。 我们麻醉医生在围术期危机面前当局势不能掌控之时，果断地叫人协助，同事之间的协作帮助是处理危机的最后法宝。,Thank you!,
