1、导管感染控制的认识,解放军总医院呼吸监护室贾艳红,院内感染影响及成本,尿路感染31%13159,肺炎27%14951,导管感染14%25996,其他23%,导管相关感染与患者安全,美国每年发生导管相关感染25万例，其中ICU8万例绝大多数血流感染与中心静脉或新生儿脐导管有关病死率约12-25%每例花费25000美元,导管相关感染与患者安全,泰国：导管相关感染造成病情加重，延长住院天数15天，病死率12-15%新加坡：由于导管相关感染导致病死率4-20%印度：病死率22.9%中国：导管相关感染发生率6%,导管相关感染后果,显著增加医疗支出显著增加住院时间显著增加患者病死率严重威胁患者安全,相关政
2、策及措施,2008年美国联邦医疗服务中心（CMS）住院预期支付制度将静脉导管相关性感染作为一种目标医疗状况进行改革2008年10月1日起，静脉导管相关性感染包括住院期间引起的导管相关性血行感染将无法获得较高比例的医疗支付,相关政策及措施,感染控制及流行病学专家协会（APIC）超过12000名成员，主要责任在于全球医疗护理机构的感染预防、感染控制及院内流行病学研究导管相关感染的高发生率、高死亡率、高昂的治疗费用，APIC出台“消除导管相关性血行感染指南”，推动感染预防工作、减少全球导管相关感染发生率,原发性导管相关血流感染定义,原发性导管相关血流感染是留置导管48小时内发生的感染48小时以后出现
3、的感染，怀疑与导管相关者，必需有确凿的证据,原发性血流感染诊断,标准1：患者一次或以上血培养阳性，且发现的病原菌与其他感染部位的病原菌不同,原发性血流感染诊断,标准2：患者至少具备以下症状或体征之一：体温38度，寒战、低血压；且上述症状体征及阳性实验室结果与其他部位感染无关；并至少具备以下标准之一：不同时间内（48小时内）采集的两次或以上血培养发现常见皮肤污染菌。,原发性血流感染诊断,标准3：1岁以下患儿至少具备以下症状或体征之一：体温 38度（直肠）或低体温37度（直肠）、呼吸暂停、心动过缓；且上述症状、体征及阳性实验室结果与其他部位感染无关；并至少具备以下标准之一：不同时间内（48小时内）
4、采集的两次或以上血培养发现常见皮肤污染菌。,导管相关血流感染定义,留置中心静脉的患者，一次以上经外周静脉采血培养结果为菌血症或真菌血症阳性临床感染症状并非其他部位感染导致的血流感染（仅导管是例外）且满足以下任一标准,导管相关血流感染定义,满足条件（一）半定量培养15cfu/导管片段半定量培养技术是导管在培养板上滚动，用以观察菌落的形成或定量培养100cfu/导管片段定量培养技术是使用肉汁处理导管部分进行声振，且在培养板表面涂抹肉汁且导管片段培养和外周血培养得到同一种菌,导管相关血流感染定义,满足条件（二）同时采取的导管血和外周血细菌定量培养浓度比 3：1满足条件（三）自动化血培养分析发现导管血
5、细菌阳性报警时间比外周血早2小时（同时采血、血量相同）,如何发现导管相关性感染,微生物室报告监测人员在目标病区的巡视药剂科发现抗菌药物的应用体温单患者使用中心静脉的报告,与导管相关的局部感染,穿刺部位感染：在穿刺点周围2cm范围内局部红肿、硬结局部触痛局部皮温升高局部脓性分泌物,与导管相关的局部感染,隧道感染：出现在隧道式CVC使用时的一种感染，指范围超过导管处皮肤的隧道口周围2cm、导管皮下部分组织的感染症状：局部红肿局部触痛局部皮温升高局部脓性分泌物,与导管相关的局部感染,囊袋感染：完全埋置式中心静脉输液港的注射座周围组织化脓、坏死，无全身感染征兆,与导管相关的全身感染,败血性血栓静脉炎静
6、脉管腔内产生血栓并发感染，静脉管腔内有脓性分泌物导管相关性血液感染静脉导管与患者经外周静脉取血的血液培养中找到相同致病菌，病人有血液感染症状，且无其他感染源发现,与导管相关的全身感染,输液相关性血液感染静脉输入的液体和患者外周静脉取血的血液培养找到相同致病菌，无其他感染源发现,导管相关性感染的感染源及感染途径,皮肤表面细菌沿导管腔外进入血液的感染进入途径微生物经皮肤上的穿刺点，附着在导管外表面，繁殖、游移进入血液微生物来源病人自身皮肤静脉输液操作者双手,导管相关性感染的感染源及感染途径,皮肤表面细菌污染输液接口并进入血液的感染进入途径细菌沿着导管腔内到达导管尖端，进而进入血液微生物来源静脉输液
7、操作者双手,导管相关性感染的感染源及感染途径,远处感染血源性播散当病人在其他部位存在感染时，感染部位的细菌就可能进入血液并在导管上种植，造成与细菌腔内传播相同的结果。输入已污染液体在配置静脉输液、连接输液管道和排气管时，细菌有可能进入输液，停留在输液管道中，即使更换输液，细菌也可随输液进入血液。,预防导管相关感染核心操作规范,手卫生最大化无菌屏障洗必泰消毒局部皮肤有效选择穿刺部位每日评估保留直观的必要性，及时拔除非必需者,手卫生,卫生部医院感染规范2006各种检查和换药车、治疗车须配备快速手消毒剂各种治疗前必须使用快速手消毒剂,手卫生,2007年患者安全目标（中国医院协会）严格遵循手部卫生与手
8、术后废弃物管理规范制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。,手卫生,用酒精性擦手液或皂液洗手直接接触病人的完整皮肤之前在各种操作前后接触病人床旁或附近的物品或仪器后戴手套之前及脱去手套后,手卫生,如果手没有污染，一般情况下建议使用无水洗手液洗手（以酒精为主，方便快捷，提高洗手依从性）选择高效且对皮肤刺激性小的洗手用品，不应选择非酒精性擦手液按照正确的洗手方法洗手:6步洗手法,最大化无菌屏障,帽子：盖住全部头发口罩：紧密盖住口鼻无菌隔离衣无菌手套,最大化无菌屏障,病人需被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口
9、给导管放置。当无法确认有严格遵从无菌技术时，如当导管在紧急情况下置入，须尽快更换导管且不超过48小时。,使用洗必泰消毒皮肤,在导管插入和更换敷料过程中对插管部位的皮肤使用合理消毒剂处理。虽然优先选择使用洗必泰消毒处理皮肤，碘酊、碘伏或70%酒精同样可以使用。局部消毒至少30秒待消毒液完全干掉，2分钟,有效选择穿刺部位,根据预先考虑的类型和静脉治疗的周期长短选择并发症风险最小的导管、插入技术好插入部位。成年人选择锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股静脉插管部位。放置PICC可降低导管相关感染。,每班评估：看、量、评、记,采用消毒纱布或无菌透明半透明敷料覆盖插管部位。及时去除没有任何必要的静脉插管。当插管部位敷料变湿、变松、变脏有必要时及时更换敷料。,预防导管相关感染未来趋势,联合预防措施：抗菌技术在导管封口溶液中使用高剂量的抗生素或抗生物被膜制剂：抗生素包被导管和充银导管。新技术：无针导管连接器小心插入导管并及时去除,谢谢!请多指教！,
