1、针对基层糖尿病控制中存在的问题： 患者的经济负担过重 基层医生的诊疗水平 我们能做什么？,一、减轻患者的经济负担,2009年，新医改政策出台：基本药物制度：筛选经济有效、治疗必须的药物，重新编制基本药物目录，以保证基层患者的基本用药。新型农村合作医疗制度：巩固、发展和完善新型农村合作医疗制度，提高基本药物及相关治疗的报销比例，让更多的基层患者受惠。,为提高基层医生的医疗水平，卫生部等相关部门组织开展了一系列的送教下基层的活动，积极推进基层医师规范化培训体系的建立和开展 。因此今天在糖尿病基层培训方面组织了大型的项目：全国基层糖尿病预防控制促进项目,二 、提高基层医生的诊疗水平,目录,糖尿病流行
2、现状及危害,1,糖尿病的预防与控制,2,糖尿病诊治及药物规范化使用,3,一 、糖尿病流行现状,患病人群巨大，按国际糖尿病联盟IDF的估算： 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人,Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, 2001,IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿。,肆虐全世界糖尿病海啸,中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（）,Source: “Global Burde
3、n of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9，1998,预计到2025年,糖尿病发病率最高的前5个国家,目前，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站,中国糖尿病患病率逐年攀升,调查年份,Wenying
4、 Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,我国糖尿病流行状况（患病率%）,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,我国IGT流行状况（患病率%）,不同年龄阶段的发病率（%）,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,BMI指数,不同体重指数的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,中国糖尿病发病率随年龄增长而增
5、高,研究数据显示：中国农村的糖尿病患病人群增长迅速，与城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超过城市。我国糖尿病的现状不容乐观，尤其是在基层。,中国糖尿病患病率基层情况日趋严峻,城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重的比例增加 筛查方法 中国人的易感性 糖尿病患者生存期增加,我国糖尿病流行的可能原因,二、糖尿病的危害,糖尿病已成为继心脑血管、肿瘤之后的第三号杀手,一年，全球新增600万患者；300万人死于糖尿病！,国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动,生理危害,心理危害,社会经济负担,视网膜病变,终末肾脏病变的首要原因,卒中增加2到4倍,非创伤性截肢的首要原因,7
6、5%的2型糖尿病患者死于心血管事件,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am H
7、eart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病严重威胁患者的健康,糖尿病的急性并发症,糖尿病的慢性并发症,单位：美元,人均医疗费用的比较,糖尿病的危害糖尿病代价,美国用于糖尿病的花费是980亿美圆，其中441亿为直接的医疗消费；540亿为间接的花费。糖尿病病人占到美国整个人口的3.8%，直接的医疗花费则占到整个医疗支出的5.8%。,中国糖尿病治疗费用比较,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,糖尿病的危害糖尿病代价,糖尿病的危害糖尿病代价,间接费用糖尿病引起的残废花费了371亿美元，死亡花费了
8、约169亿美元18-64岁的糖尿病病人人均失去了8.3个工作日，而无糖尿病的病人则失去1.7个工作日澳大利亚新南威尔士州的一项调查证实，5%的住院糖尿病患者消耗了该地区10%的卫生费用,糖尿病的危害糖尿病代价,OBrien等通过设立如果-会怎样（what-if）调查表,来评估糖尿病患者一生中HbA1c控制在6%、8%、10%和12%水平时糖尿病并发症的发生率和相应的医疗费用。该调查显示：随着HBA1c水平的提高，并发症发病率升高，医疗费用也随之升高。,糖尿病的危害糖尿病代价,目录,糖尿病流行现状及危害,1,糖尿病的预防与控制,2,糖尿病诊治及药物规范化使用,3,高发病率,低知晓率,低治疗率,低
9、控制率,一、糖尿病控制现状,未诊断患者的比例,已诊断患者的比例,糖尿病控制现状低知晓率,有研究表明：中国当前正确治疗糖尿病的人数不到20%，其余80%左右处在危险的边缘。我国糖尿病的治疗存在以下问题：,糖尿病控制现状低治疗率,缺乏综合的知识 缺乏合理的营养 缺乏科学的运动 缺乏正确的监测 缺乏专业的指导,糖尿病控制现状低控制率,糖尿病控制现状基层的主要问题,基层问题,医疗水平偏低,经济负担过重,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,越是不发达的地区，糖尿病治疗成本占人均收入的比例越高,糖尿病控制现状基层患者经济负担重,根据中华医学会糖尿病学分会秘书长郭晓蕙教授在
10、“2010国际糖尿病教育管理论坛”上发布的对基层医生调查的数据显示：,糖尿病控制现状基层医疗水平偏低,二、我国糖尿病防治面临的挑战,患者数量巨大，糖尿病前期人群数量更加剧大 老龄化导致流行日益严重和发病年轻化“双重压力” 危险因素持续增加，高危人群数量惊人 糖尿病“三率” 很低，并发症发生率高 经济负担巨大，劳动力损失严重,预防发生,早期识别,尽早治疗,规范治疗,健 康,疾病,疾病,处于低危险状态,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,并发症或死亡,糖尿病的自然史,控制糖尿病的四个关键环节,三、糖尿病防治的关键环节,在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要预防为主防患未然,
11、糖尿病防治的“3个环节”和“3个人群”,2型糖尿病的危险因素,三五防糖法,预防糖尿病的五个要点,教育,运动,监测,药物,饮食,治疗糖尿病的五驾马车,所谓平衡膳食就是指热量摄入和消耗平衡，营养素能够满足身体的需要，而且各种营养素比例适当。糖类50%，蛋白质15%，脂肪30%。,限制总热量 减少脂肪摄入，特别是饱和脂肪酸的摄入 减少胆固醇的摄入 ，每日300毫克 减少食盐的摄入，每日5-8克 增加蔬菜水果、优质蛋白的摄入,平衡膳食,平衡膳食原则,平衡膳食是健康生活的基础 包括能量收支的平衡、膳食结构的平衡、以及营养素摄入的平衡 总量控制的原则是实现平衡膳食的关键 强调一定时间段内（如周为单位）的平
12、衡 平衡膳食的实现以针对个人/家庭的指导为基础,平衡膳食口诀经常背背,少吃一两口，多动十五分；粮食七八两，油脂少两成；蔬菜八两好，奶豆天天有；持之以恒做，健康体重得。,适量运动,持之以恒：每周3-5次以上，每次半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动 适宜心率 = 170 - 年龄 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动 运动方式：根据情况选择最适宜的运动方式,家务15分钟=1千步,慢跑3分钟=1千步,中速步行10分=1千步,拖地8分钟=1千步,自行车7分钟 =1千步,千步是把尺，活动有量度内容任选择，追求在万步循序加时间，渐进增步速用力凭感觉，自己找适度,适量运动方法：四招,戒 烟
13、,目前全世界有吸烟者12亿，全球每7秒钟就有一人死于与吸烟有关的疾病。我国是世界上烟草生产和消费量最大的国家，人群吸烟率很高，在男性达到60%70%，女性较低，但也达7%左右。我国吸烟者约有3.5亿，每年约有100万人死于吸烟相关的疾病。我国烟民的数量正以每年2.1的速度增长，如果按照目前的状况持续下去，到2030年，我国每年因吸烟导致死亡的人数将高达200万。,戒烟咨询技巧（5A）,Ask 询问Advise 建议Assess 评估Assist 帮助Arrange follow-up 安排随访,戒烟要点,提供自我帮助五个DDelay （延迟） Do something else （做一些其他活
14、动） Drink （饮白开水）Deep breath （深呼吸）Discussion（讨论）,适量饮酒未必健康,许多人都以为，适量喝酒有益身体健康，所谓“多喝有害、少饮有益。” 美国科学家的一项新研究显示，此前获得的支持“适量饮酒有益健康”的研究结论可能存在瑕疵。饮酒对健康的益处“可能被高估了”。,科学家蒂姆斯托克韦尔说，“广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法，对医生给病人治疗产生了一定的影响。但我们认为，让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎。”,限酒,WHO和FAO在2004年出版的膳食、营养和慢性病预防中指出，过量饮酒可明显增加发生心血管疾病，特别是中风和消化系统癌症的危险。,限
15、酒,糖尿病患者最好不饮酒。饮酒者的血糖常不易被控制。戒酒后，病人对药物治疗的效果也大为改观。男性饮酒的酒精不超过25 克：葡萄酒小于100-150 毫升；啤酒小于250-500 毫升；白酒小于25-50 毫升。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。,看起来就像水，喝到嘴里辣嘴，喝到肚里闹鬼，走起路来绊腿，半夜起来找水，早上醒来后悔！,传染、妇幼疾病,糖类：55%65%脂肪：20%30%蛋白：10%12%,体力活动减少、不健康饮食导致超重和肥胖的发生增多,变化的环境促成了生活方式改变,食物份在加大高能量饮料高糖食物便宜种类繁多方便购买味道好广告和营销策略,身体活动久坐工作/学习/娱乐方式
16、社区设计乘车使用电梯使用遥控节省体力的设施电视/电脑,能量消耗,能量摄入,肥胖,体质指数与腰围,体质指数体重（kg）/身高（m2） 超重 肥胖 男女： 24 28腹部型肥胖： 男性： 2尺7（90厘米） 女性： 2尺6（85厘米）,控制体重,控制体重-减重速度,体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异： 3-6个月减重3-5公斤； 6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。,心理平衡,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上
17、藐视，战术上重视 ”,糖尿病监测,监测糖尿病的五项达标,血脂达标,体重达标,血压达标,血糖达标,血黏达标,综合治疗全面达标,适可而止过犹不及,WHO的慢病防治策略只要通过综合防治策略，慢性病是可防可治的。综合控制多种危险因素，促进降低慢性病的共同危险因素：膳食不平衡、身体活动不足、烟草控制。整合一、二、三级预防，结合全人群策略和高危个体策略才能有效控制慢性病。通过健康促进、多部门、多学科密切协作 来控制慢性病和相关危险因素。,四、糖尿病防治策略,预防为主，防治结合 以维持健康体重、促进身体活动为重点, 开展健康教育和健康生活方式促进行动，提高大众DM防治知识知晓率和行为改变率重点开展高危人群和
18、糖尿病前期人群强化生活方式干预，预防发病 主动发现和早期识别糖尿病患者 规范治疗糖尿病患者,我国的糖尿病防治策略和措施,五、糖尿病的社区综合防治,社区人群健康教育 高危人群健康指导 社区糖尿病规范化管理,目的宣传防治知识，引导社会关注糖尿病防治，提高社区人群自我保健和早诊早治意识倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病防治的知识和技能，降低人群危险因素水平方式：可采取多种形式，如媒体宣传小区宣传健康教育讲座,社区人群健康教育,社区人群健康教育内容,糖尿病可防可治肥胖可增加患病风险，减轻体重可减少患病风险经常性身体活动可减少患病风险,（1）什么是糖尿病（2）为
19、什么我的血糖会升高（3）糖尿病有哪几种类型（4）哪些人容易患糖尿病（5）糖尿病人可能有哪些症状（6）糖尿病的诊断必须依靠血糖测定（7）糖尿病有哪些急性和慢性并发症（8）如何治疗糖尿病 ,身体力行预防糖尿病,做到7个步骤，你就可以预防糖尿病步骤1：多运动步骤2：正确选择食物步骤3：保持健康体重步骤4：确定能达到的目标步骤5：记录进度步骤6：寻求帮助步骤7：保持下去,高危人群健康指导,通过健康生活行为指导，增强高危人群的健康信念提高识别、消除或减轻自身危险因素的知识和技能提高及早发现糖尿病的知识和技能,高危人群的识别,具有一项以上下列条件者 糖调节受损或受损史 糖尿病家族史 肥胖或超重（BMI24
20、kg/m2） 妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿 有高血压和（或）心脑血管病变 血脂异常或正在接受调脂治疗 BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者 年龄45岁以上且常年不参加体力活动,高危人群的发现渠道,机会性发现健康体检健康档案人群主动检测高危人群自查,高危人群的健康教育方式及内容,健康宣传： 同社区人群健康教育，强调危险因素评价和危险因素识别、评估和糖尿病早期症状的识别群体干预： 俱乐部、活动小组等形式个体的健康指导： 利用社区门诊、家庭访视等，提供咨询和指导健康教育内容： 同社区人群健康教育，都会相关技能,告知高危人群采取措施教会相关技能,（1）找出自己的得病风险（2）超重或肥胖的人要减轻
21、体重（3）多做运动，戒烟限酒（4）合理膳食，心理平衡（5）记录进度（6）持之以恒,糖尿病患者规范化管理,管理“ 三率” 管理达标率 并发症检查率 双向转诊率,效果“三率”控制率并发症发生率满意率,基本公共卫生服务主要评价指标：（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,主动开展2型糖尿病病人的筛查工作。 为2型糖尿病患者建立健康管理档案，健康管理率达到40%以上（注：根据全国和我省近期调查结果，按35岁以上人口糖尿病患病率约为8%作为分母估算依据）。 按规范要求，对2型糖尿病患者进行随访评估和分类干预，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。规范管理率达到60%以上。 纳入管理的2型糖尿病患者血糖控制率不低于25%。 每年为2型糖尿病患者至少进行1次比较全面的健康检查，健康检查率达到90%以上。,江苏省基本公共卫生服务疾病预防控制项目工作质量考评细则糖尿病,来源：卫生部文件国家基本公共卫生服务规范(2011年版)，糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病患者健康管理服务规范服务流程,
