1、骨科学总论 第七章骨科康复学,第九节 膝关节镜手术后的康复,(一)膝关节骨结构膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，在关节分类上，膝关节是滑膜关节。股骨远端的前部称为滑车，股骨远端的后部为股骨髁，分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。,(二)侧副韧带解剖膝关节的内侧、外侧分别有内侧副韧带和外侧副韧带，又称胫侧副韧带和腓侧副韧带内侧副韧带分为浅深两层，上起股骨内上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤维宽约15cm，向后与半膜肌直头交织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。内侧膝关节囊走行于内侧副韧带浅层
2、深面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅层之间形成滑囊以利于活动。外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3，可分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧，屈曲时则有松驰的趋势。,(三)半月板半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构。在组织学上半月板是一种纤维软骨组织，由三组纤维交织构成：水平纤维呈前后走向构成半月板的主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管，其边缘侧的外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供
3、，营养来自关节液。,半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈c形，外侧半月板近似呈o形。半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。,(四)交叉韧带,股骨内外髁与胫骨之间的前、后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带(
4、ACL)在膝关节完全伸直时紧张而于关节屈曲时松驰，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节的过度伸直和过度旋转。后交叉韧带(PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，它有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位以及膝关节的过度屈曲。前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、近内侧半月板前角附近关节面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的内侧面。成人前交叉韧带的长度约38mm，宽度约11mm后交叉韧带的长度与前交叉韧带相似，宽度约13mm，是膝关节内最强大的韧带结构。后交叉韧带起于胫骨平台髁间区后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部。髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来
5、源，手术中保护或解剖性修复这些组织具有重要的临床意义。,(五)脂肪垫脂肪垫，即髌下脂肪垫是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨平台前部之间的脂肪组织，其表面被滑膜覆盖而与关节腔隔离。(六)滑膜与滑膜囊膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔，关节内多数的无血管组织依赖关节滑膜分泌的滑液获得营养。膝关节周围还有着大大小小许多滑膜囊，其中主要包括位于髌上囊、髌前滑囊及髌下滑囊。,关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察
6、到关节内部的结构。关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。关节镜手术是一种微创手术,开始主要应用于膝关节,后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。 关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于图像经过放大，因而看的更准确，而且切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。,诊断性的关节镜检查； 半月板疾病：半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿； 交叉韧带重建； 膝关节内游离体； 滑膜皱襞综合征； 股骨髁部及髌骨剥脱性骨软骨炎； 髌骨不稳（外侧支持带松解、内侧髌旁韧带皱缩术）；
7、 滑膜清除（色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿性关节炎等）； 化脓性关节炎的引流及清创； 膝关节镜骨折的关节镜治疗（髁间棘骨折等）； 骨关节炎的清理及关节磨削成形术。,膝关节镜手术适应征,关节软骨面损伤：当入口选择不好、手术医师经验不足、关节较紧、手术时间长且困难时容易发生器械划伤软骨面，导致软骨软化和退变性关节炎。 半月板及脂肪垫损伤：韧带、髌腱损伤血管损伤：常为直接刺伤或撕裂伤。当在髁间止点切除半月板时，可能会损伤腘动脉。 神经损伤： 止血带相关性损伤；牵拉伤；切割伤：关节积血：最常见术后并发症。血栓性静脉炎：最危险的术后并发症，发生率约为0.17%。减少手术和止血带时间，避免术后制动和应用
8、血栓预防措施对有血栓并发症风险的患者非常有益。 感染：感染率低于0.2%。预防性抗生素使用仍有争议。但对于“高风险”的患者（糖尿病、免疫疾病、皮肤病）预防性使用抗生素可降低感染风险。 滑膜疝和滑膜瘘：小球状脂肪和滑膜组织可经关节镜入口疝出；入口越大，几率越高。若疝出持续存在且有症状，需切除疝出部分，并仔细缝合关节囊。滑膜瘘主要继发于线结反应或缝线脓肿。 器械损坏：关节镜器械有时会在关节内折断。发生率约为0.05%。,膝关节镜手术并发症,一、康复原则及训练方法,（一）康复原则 既要增强膝关节屈伸肌群的肌力，又必须降低髌股关节面的压力 1.起始康复阶段消除疼痛，减轻炎症和水肿 术后冰袋包扎膝部 非
9、甾体类抗炎药，如芬必得、西乐葆 术后CPM,2.中间康复阶段发展肌力 继续使用止痛药 渐进性抗阻力训练 直腿抬高训练3.渐进康复阶段关节活动度、肌力及耐力 继续抗阻力训练和直腿抬高训练，运动量增大 游泳、骑自行车,4.恢复活动阶段关节功能恢复至正常水平 各种锻炼肌力、关节活动度及耐力的训练,（二）发展肌力的训练方法 1.股四头肌等长收缩 2.直腿抬高锻炼 3.终末伸膝锻炼 经典锻炼顺序 ：股四头肌等长收缩 直腿抬高 终末伸膝锻炼 渐进抗阻力 重点在于锻炼股内侧肌斜行纤维（vastus medial oblique，VMO）,Q角,Q角(quadriceps-angle)指髂前上棘至髌骨中心点连
10、线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。正常Q角为510。若Q角大于15则股四头肌收缩时产生使髌骨向外移动的分力。随着Q角的增大向外侧牵拉髌骨的分力逐渐增大，髌骨稳定性也越来越差。 因此，锻炼时要选择性锻炼股内侧肌，维持膝关节稳定性,（三）增强关节活动范围的练习（四）耐力训练 耐力量：在一定强度下、一定时间内重复同一运动周期的运动游泳、骑自行车、水疗等（五）膝关节持续被动运动 CPM 膝关节是CPM运用最广泛的关节,二、常见关节镜手术的术后康复（一）半月板手术1.术后当天即可进行股四头肌功能锻炼2.3天后可下地行走训练3.术后3周进行游泳骑自行车训练4.术后6-8周可进行奔跑,外侧半月板后角,（二）交叉韧带重建,ACL重建术后镜下和影像所见,术后康复注意事项： 前交叉韧带重建术后约一周开始膝关节屈曲功能锻炼，后交叉韧带重建术后约两周开始膝关节屈曲功能锻炼，过早会导致重建的骨髓道扩大，韧带松弛,
