1、骨质疏松症的危害、诊断与防治,广西医科大学第一附属医院内分泌科 梁 敏,50 岁,75 岁,骨骼的生长、发育和衰老规律,9 cm,4cm,55 years,65 years,75 years,美国：估计有800万名妇女患有骨质疏松症 2200万妇女有骨量减少全球: 妇女一生中发生骨质疏松性骨折危险性为30-40%欧洲: 50岁妇女中椎体骨折的发生率为每年11/1000,骨质疏松症的发病率(1),骨质疏松症的发病率(2),中国：全国在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量 (2006年)2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示女性一生发生骨质疏松性
2、骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌,女性20.7%,男性14.4%,50岁以上人群总患病率,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症的危害(1),骨质疏松性骨折（脆性骨折） 髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残, 生活不能自理, 生活质量明显下降医疗花费巨大,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,患者 (%),髋部骨折发生一年后,30%,40%,80%,不能独立行走,永久残疾,20
3、%,死亡,20%,对侧髋部骨折,不能完成至少一项日常活动,骨质疏松症的危害(2),骨折,疼痛,活动性降低,外观变形驼背脊柱侧弯身高变矮,肌肉衰弱,行动不便,与社会疏离,丧失独立自主的能力,高死亡率,骨质疏松症的危害(3),既往有单次椎骨骨折患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍,骨质疏松症的危害(4),骨折愈合时间延长,软骨性骨痂量增加但 力学强度减弱骨折不愈合内固定失败假体松动植骨吸收,什么是骨质疏松,正常的松质骨,疏松的松质骨,骨质疏松,管状骨,正常,18,19,认识骨质疏松症(1),构成骨的物质
4、减少 骨量低下骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折,骨质疏松症定义,正常骨,骨质疏松性骨,WHO 定义1骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 定义2骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795.,分 类,骨质疏松症,原发性,继发性,特发性,绝经后骨质疏松
5、(I型),老年性骨质疏松(II型),I型和II型骨质疏松症的主要特征,年龄（岁） 50-70 70,I型（绝经后） II型（老年型）,性别（男:女） 1:2,骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨,骨折常见部位 椎体和桡骨 椎体,桡骨远端和髋骨PTH 正常或降低 轻度增高小肠钙吸收 降低 降低1,25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低主要发病因素 绝经 老龄,继发性骨质疏松,内分泌病: 甲亢, 甲旁亢, 糖尿病, 库欣综合征, 垂体或性腺 功能减退肿瘤: 白血病, 骨髓瘤, 淋巴瘤, 转移瘤药物: 糖皮质激素, 甲状腺片, 肝素, 抗惊厥药慢性疾病: 慢性肾病, 肝功能不全, 胃肠吸收不良综
6、合征, 风湿免疫疾病先天性: 成骨不全, 高胱氨酸尿 废用性 : 长期卧床, 肢体瘫痪,认识骨质疏松症(2),骨质疏松症的特点,-无声无息 往往等到骨折才知道 女性比男性多: 绝经后女性雌激素明显降低, 加速骨质流失 随着年龄增加, 患病率上升,临床表现(1),身高变矮,骨折(脊柱、髋部、腕部),疼痛,驼背,影响肺、胃肠功能,常见骨折部位,肱 骨,椎 骨,桡 骨,股 骨,常见骨折部位,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70岁,70-80岁,三种髋部骨折,股骨颈骨折,粗隆间骨折,临床表现(2),骨关节疼痛: 弥漫性, 无固定疼痛部位, 检查不能发现压痛点, 可为腰背酸痛或周身酸痛, 负荷
7、时疼痛加重或活动受限, 严重者翻身、起坐及行走困难身高变矮,脊柱畸形: 常见于椎体压缩性骨折, 可单发或多发, 有或无诱因骨折: 常因轻微活动或创伤而诱发, 弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折,骨质疏松症诊断(1),临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折：低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断(2),骨密度是指单位体积(体积密度)或是单位面积(面积密度)的骨量，二者能够通
8、过无创技术对活体进行测量骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断(3),基于骨密度测定的诊断标准参照WHO推荐的诊断标准：基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示, T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差,正常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症, 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,T值,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度
9、水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松,骨量减少,正常,峰值骨量,T-Score,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢
10、疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果 -1 （2011新增）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,鉴别诊断,需要鉴别的疾病：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,检查项目,基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(
11、2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉, 性腺激素, 25OHD, 1,25(OH02D, 甲状旁腺激素, 尿钙磷, 甲状腺功能, 皮质醇, 血气分析, 血尿轻链, 肿瘤标志物,必要时行放射性核素骨扫描, 骨髓穿刺或骨活检等检查,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素,骨质疏松的危险因素(1),固有因素人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人), 老龄,女性绝经, 母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠
12、饮食、钙和/或维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,女 性,高 龄,疾 病,药物(糖皮质激素),日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,体重过轻,种 族,骨质疏松家族史（父母亲有髋部骨折史）,骨质疏松的危险因素(2),骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会(IOF):骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测
13、,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用 “可的松,强的松” 等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答:您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除怀孕期间)
14、？（10）男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA),最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标: 年龄和体重OSTA指数计算方法是：（体重- 年龄）0.2 结果评定如下：,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-
15、705.,结果判定可通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,骨折风险预测简易工具(FRAX),骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重
16、指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/
17、FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX)危险因素,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,跌倒及其危险因素,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,预防和治疗目标,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,预防和治疗策略,骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式: 饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗,基础措施(1),调整生活方式
18、 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 注意适当户外活动, 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 采取防止跌倒的各种措施如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境保护措施包括各种关节保护器等骨健康基本补充剂,基础措施(2),骨健康基本补充剂 钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量800mg元素钙量是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充, 绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000mg维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。成年人推荐剂量为200U, 老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素缺乏,故推荐剂量为4
19、00-800U,葡萄糖酸钙,各种钙盐含元素钙百分比,碳酸钙,乳酸钙,柠檬酸钙,磷酸氢钙,醋酸钙,21%,16%,21%,40%,13%,9%,活性维生素D的作用,骨质量PTH和细胞因子致骨吸收 抗骨折能力皮质骨形成皮质多孔性对神经肌肉的作用肌肉强度神经肌肉协调 跌倒倾向,药物干预适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者(骨密度：T-2.5)无论是否有过骨折骨量低下患者(骨密度：-2.5T值-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%
20、或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他,双膦酸盐类药物,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好, 以下几点应特别关注,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛,雌激素类,建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问
21、题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,联合用药,同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的,疗效监测,依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，
22、有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,康复治疗,运动可以从两方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。,如何预防骨质疏松症(1),预防更重要从任何时候都不算早从任何时候都不算迟,如何预防骨质疏松症(2),应从儿童期开始, 在35岁之前, 达到个人最高的骨量：1.摄
23、取足够的钙质 2.适量的负重运动,如何预防骨质疏松症(3),一般常识注意饮食,每日摄取足够的钙质:光补钙是不够的根据医生及物理治疗师的建议,适当地制定有规律性的运动调整生活方式注意室内环境的安全性,减少滑倒的机会治疗其他引起骨质疏松症的疾病,姿势篇,耳垂与进部颈部垂直,如何预防骨质疏松症(4),安全篇,摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素, 因此要注意家居安全,如何预防骨质疏松症(5),运动篇,以一般运动范例: 在一般情况下, 运动量为每星期三次, 每次每个运动为二十次,如何预防骨质疏松症(6),运动篇-负重运动,运动是令骨骼负上重量而作,例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼
24、组织,对患者有益,如何预防骨质疏松症(7),均衡饮食进食足够富含钙质的食物从食物或晒太阳中吸取充足维生素D, 有助于钙质吸收适量进食肉类(每天约四至六两),以免吸取过量蛋白质,增加钙质流失每天进食1至2个水果,其中以橙、柑、西柚、奇异果较佳,因其含有丰富维生素C,有助骨骼健康减少用盐量及减少吃腌制食物,如榨菜、腊味、罐头食品等,可减少钙质流失。,如何预防骨质疏松症(8),饮食篇,富含钙质食品乳品类豆制品类海产类蔬菜类坚果类其他添加钙食品,如何预防骨质疏松症(9),常见食物钙与磷的含量（mg/100g),总 结,骨质疏松症发病率高, 危害大通过推荐简易骨质疏松风险评估工具,识别高风险人群, 尽早预防和治疗骨质疏松症需从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗双膦酸盐类药物是抗骨质疏松重要的药物,Thank You !,
