1、血液净化技术 Blood Purification,石家庄肾病医院唐军亭,办院方针： 百倍努力珍惜生命之托 百年不惜打造和谐医院,百倍努力体现的是我院职工的韧性，表现在工作上就是顽强、不怕困难，面对任何困难都要战胜。珍惜生命就是要有同情心，站在患者的角度想患病的痛苦，时刻激发自己一定要掌握一流技术，为患者减轻痛苦。,中国血液透析概况,缺乏全国终末期肾衰竭的发病率 (incidence) 、患病率(prevalence) 死亡率、病因等重要资料,2006年中国肾脏病专业委员会委托 上海质控中心建立全国透析登记网络,11,2008年CSBP透析登记状况 （Chinese Society of Bl
2、ood Purification,CSBP),12,全国31个省、自治区及直辖市应答率87（4省未参加登记）,（1999年应答率707.2mol/L，Ccr6.5mmol/L； 水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压； 代谢性酸中毒pH7.2； 并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。,（3）【急性中毒】,凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。 一、镇静、安眠及麻醉药巴比妥类、水合氯醛、地西泮等。 二、醇类甲醇、乙醇、异丙醇。 三、解热镇痛药阿司匹林
3、、水杨酸类、非那西丁。 四、抗生素氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 五、内源性毒素氨、尿酸、胆红素。 六、其他造影剂，卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。,（4）【其他疾病】,严重的水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重型胰腺炎，肝昏迷，牛皮癣，高胆红素血症等。,5.透析处方确定及调整,（一）诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量 常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整透析液成分
4、常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC,超滤总量 不超过2L/次 速度每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1）透析频率开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周,（二）维持透析期抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求10-15ml/h/kg (0.35mlKg-1min-1) - spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2尿量200ml/d以上透析间期体重增长3%5%心功能较好不作为常规方案,血流速度 开始150ml/min(15min
5、左右) 逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度常为135-140mmol/L 钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度1.25-1.75mmol/L， 常用1.25mmol/L 温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC,二.血液滤过概念,血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。,其
6、他模式,高容量血液滤过HVHF,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,三.血液透析滤过,血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,HD、HF与HDF的转运机制,HD、HF与HDF的清除效果,HDF与HD的比较1-酸碱平衡,HDF与HD的比较2-酸碱平衡,HDF与HD的比较3-
7、酸碱平衡,HDF与HD的比较4-生化检测,HDF与HD的比较5-心血管耐受性,四.连续性肾脏替代疗法,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统 CRRT技术每天持续治疗 24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。,模拟肾小球工作方式 1 连续地 2 更符合
8、生理状态,滤出液,动脉 静脉,静脉,LPS 100000 0TNF-a 17400 0.1-1.0Il-b 17000 0.3IL-6 22000-29000 ndIL-8 8000-9000 0.05-0.2IL-10 35000-40000 0C3a 2500 0.2-0.8C5a 2800 0.02-0.07TCC 1000 0缓激肽 1060B内非肽 4000,外毒素的分子量LPS 200000-900000类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000,炎症介质和外毒素的分子量,PRISMA
9、系统,SCUF缓慢连续性超滤,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,五.血液灌流,不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血液灌流,灌流器,活性炭树脂碳化树脂阳离子吸附剂免疫吸附剂,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流
10、血浆置换双重滤过血液吸附,六.血浆置换（PE，Plasma Exchange）,血浆置换是指用一种替代液置换患者血浆，替代液一般是白蛋白或者新鲜冻血浆。,适应症：自身免疫疾病 ：狼疮，多关节炎， 硬化症，溶血症，肾病综合症，肾小球肾炎代谢性疾病 ：家族性（顽固性）高脂血症粘度过高综合症 ：多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症移植排异：,其他模式,血浆置换,滤过器2,滤过器1,其他模式,双重滤过,血流,血浆,血流,弃液,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血浆置换,废弃,P,补充血浆,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水
11、,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,七.免疫吸附,利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义免疫吸附指利用抗原-抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝脏疾病。,吸附器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,血液入口,血浆分离器,血液滤过器,血液出口,吸附剂,置换液,超滤液,
12、全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,病例讨论,患者：刘*，32岁，广东人主因：胸闷、气短，不能平卧伴尿量减少，半月急诊入院查：P：120次/分 BP:200/100mmHg 贫血貌、全身重度水肿，以四肢和胸背部最为明显。双肺满布湿罗音，心音低钝无力，心率120次/分 奔马律,化验回报：血常规：WBC 4.5109/L Hb 69g/L Hct 30.5
13、% PLT 90109/L尿常规：PR0（-） BLD（-）电解质：K 7.6mmol/L Na140mmol/L Cl- 98mmol/L Ca1.47mmol/L CO2CP 11.8 mmol/L 肾功能：Cr 1889mmol/L Bun 53.6mmol/L 血尿酸788mmol/L,诊断： 慢性肾小球肾炎， CKD-5期， 肾性贫血， 肾性高血压， 心功能IV级。,从这个病例情况要给患者及家属说清楚的是:您的病情目前进展到了什么程度?简单的说肾脏纤维化的形成需要三个时期，第一个为炎症反应期，第二个时期为纤维组织形成期，第三期为瘢痕形成期，从目前的一系列症状、体征、化验分析结果来看，
14、病情处于瘢痕形成期，,该期的特点是：终末期转化形成的肌成纤维细胞，不会再依赖原发病因和炎性刺激，表现为持续性的自主增殖，持续表达与分泌不能被降解的胶原I、III，同时促进了组织抑制因子和抑制凝血酶原抑制因子的活性，,进而抑制了金属蛋白酶与凝血酶原激活因子对ECM的降解，故ECM得合成和降解作用失调，造成不易被降解的ECM大量积聚，并取化健康的肾单位，肾单位消失、肾内瘢痕持久形成。,此期如不及时阻断肾脏纤维化进程。很快发展成固缩肾。所以及时应用微化中药，激活受损肾脏固有细胞代谢功能，对致纤维细胞进行降解、凋亡。最后对肾脏进行修复、重建、生新。最终实现恢复肾功能，肾病治愈的目标。,面对现在紧急情况我们要体现西医治急症的优势，为了给微化中药治疗提供安全的治疗环境，我们必须先解决以下几个问题：,讨论： 1.肾衰（尿毒症）患者为什么要进行血液透析2.血液透析能解决什么问题 3.此患者透析前应作哪些治疗 4.此患者应如何制定透析方案5.此患者透析后应做哪些治疗,谢 谢,
