1、,第十六章 腹外疝病人的护理,1急性腹膜炎最主要的临床表现是 A全身中毒症状 B发热C恶心、呕吐 D脉搏加快E腹痛2引起继发性腹膜炎的最常见的致病菌是A肺炎球菌 B变形杆菌C厌氧类杆菌 D大肠杆菌 E链球菌3诊断急性腹膜炎的可靠体征是 A腹胀 B腹膜刺激征C肝浊音界消失 D肠鸣音减弱E移动性浊音4急性化脓性腹膜炎早期出现呕吐的原因是 A反射性呕吐 B中枢性呕吐C胃肠道痉挛 D膈肌受刺激E麻痹性肠梗阻,5急性腹膜炎时，提示病情恶化的征象是 A脉搏加快 B体温升高C恶心呕吐 D脉搏快，体温反而下降E腹痛加重6急性腹膜炎发生严重休克的原因为 A大量毒素的吸收 B大量液体丧失于腹腔C中毒性心肌炎 D毒
2、素吸收和血液容量减少E急性呼吸衰竭7关于腹腔穿刺的叙述，以下错误的是 A抽出不凝固血液，提示腹腔内出血 B抽出血液迅速凝固，提示误穿入血管C抽出胃内容物，提示胃肠道损伤 D穿刺阴性，说明无腹腔内脏器损伤E髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处为穿刺点,1腹腔中最容易破裂的脏器是 A胃 B肝C脾 D肾E小肠2空腔脏器破裂的主要临床表现是 A急性腹膜炎 B急性内出血C急性肠梗阻 D创伤性休克E感染中毒性休克3腹部损伤，对疑有合并内脏损伤者，其治疗哪项是错误的 A禁食、水 B输液，应用抗生素C禁用吗啡类药物 D腹胀严重，给予灌肠E做好紧急手术前准备4腹腔内脏器损伤中，腹膜刺激征不明显的是 A肝破裂 B脾
3、破裂 C胰破裂 D肠穿孔 E胃穿孔,概 述,体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。,疝,腹外疝,腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜,经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出而形成的包快，是最常见的外科疾病之一。,腹内疝 斜疝90% 腹股沟疝 疝 腹外疝 直疝5% 股疝3-5% 其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝 其它疝膈疝、脑疝,是疝突向体表的门户壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织,疝 环,疝 囊,疝内容物,疝外被盖,是突入疝囊内的腹腔内脏器或组织，常见的是小肠及大网膜,是腹壁的薄弱或缺损处，通
4、常以疝环所在的解剖部位为疝命名,覆盖疝囊外表的腹壁各层组织，通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤,是壁腹膜从疝环向外突出所形成的囊袋状物，分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分,三、病理生理,二、病因,1. 腹壁强度降低 是疝发生的基础 （1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管，股动、静脉穿过的股环，脐血管穿过的脐环， （2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖,2. 腹内压增高 是疝发生的诱发因素 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等,注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝,易复性,难复性,嵌顿性,绞窄性,能自由进出 粘连、
5、巨大疝、疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍,临床类型,1易复性疝 当病人站立或腹内压增高时，疝内容物进入疝囊。平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔，也称单纯性疝，临床上最为常见。 疝内容物与疝囊无粘连,临床类型,2难复性疝 病程较长，疝内容物与腹壁发生粘连，致使内容物不能完全回纳腹腔 其内容物大多数是大网膜,临床类型,3嵌顿性疝 疝环较小，当腹内压力骤然升高时，较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊，并随即被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔 可造成疝内容物血运障碍 （小肠：嵌顿段完全性梗阻）,4.绞窄性疝 如嵌顿不及时解除，疝内容物发生缺血坏死，形成
6、绞窄性疝 急性腹膜炎体征 发生肠管绞窄者可有血便 肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转 严重者可并发感染性休克。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,嵌顿的肠管缺血坏死,绞窄性疝,腹股沟疝病人的护理,概述,腹股沟疝包括腹股沟斜疝（最多见）和腹股沟直疝。腹股沟斜疝指疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。 占腹外疝之90%。腹股沟直疝指疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出，不经过内也不进
7、入阴囊。以老年男性多见。,病因 腹壁强度降低 精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管、股AV穿过股管、脐血管穿过脐环、手术切口愈合不良、年老、肥胖等 腹内压力增高 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿啼哭等因素,解剖,解剖,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下组
8、织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横
9、肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,临床表现,腹股沟斜疝易复性斜疝难复性斜疝嵌顿性斜疝绞窄性斜疝腹股沟直疝,腹股沟区一可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时，则肿块坚韧无弹性，
10、叩之呈浊音，回纳缓慢。疝块回纳后，检查者可用示指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。,较大而不能完全回纳的难复性疝，胀痛稍重。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。,常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿，上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显
11、，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略,患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；腹部体征呈不对称腹胀，有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征,腹股沟区可复性肿块，位于耻骨结节外上方，呈半球形，多无疼痛及其他不适。当站立时，疝块出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。可与斜疝鉴别。双侧性直疝的疝块常于中线两侧互相对称,临床表现（小结）,（1）易复性斜疝： a. 可回纳肿块（常在腹内压增高时出现）
12、，偶有胀痛 b. 检查：手按浅环病人咳嗽膨胀冲击感手指紧压深环让病人起立、咳嗽疝块并不出现一旦移去手指疝块由外上向内下突出,（2）难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛,（3）嵌顿性疝：腹内压骤增时 a.肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管机械性肠梗阻 b. 检查：肿块紧张发硬，明显触痛,（4）绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生脓毒症,发病年龄,突出途径,疝块外形,还纳疝块压迫深环,精索和疝囊的关系,囊颈与腹壁下A的关系,嵌 顿 机 会,辅助检查,1透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，与鞘膜积液鉴别（疝块不透光）2实验室检查 血常规3X线检查 疝嵌顿或绞窄疝可见肠梗阻征象（气液平面）,治疗与效果,非手术疗法：
13、（1）1周岁以内的小婴儿可暂不手术。（2）年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。 处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。,（3）手术治疗,传统疝修补术,无张力疝修补术,经腹腔镜疝修补术,手术治疗,疝囊高位结扎术,疝修补术,加强腹股沟前壁,加强腹股沟后壁,疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。,处理原则手术治疗,处理原则手术治疗,（2）无张力疝修补术： 材料：合成纤维网 最大优点：创伤小、术后无需制动、复发率低,处理原则手术治疗,（3）经腹腔镜疝修补术,（4）嵌顿性和绞窄性疝的处理,嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征：嵌顿时间在3
14、-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：头低足高位；药物；持续缓慢注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查）绞窄性疝必须紧急手术治疗,护理诊断及合作性问题,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,护理措施,（一）非手术治疗及术前的护理（二）手术后护理（三）健康指导,（一）术前护理：1.休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带2.消除腹内压增高的因素吸烟者应在术前2w戒烟注意保暖，预防受凉感冒多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅术前有咳嗽、便秘、排尿
15、困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理,3.观察腹部情况：警惕嵌顿性疝的发生一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、备血、抗感染4.术前训练：床上排便5.术前常规准备 1）备皮 2）灌肠、排尿 3）麻醉前准备 4）药敏试验,（二）术后护理1.体位：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力 2.活动：不宜过早活动，术后3-5日可考虑离床活动；年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；,3. 饮食：一般病人术后612小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再
16、逐渐过渡为半流质、普食。,4. 病情观察及并发症预防护理：（1）预防阴囊水肿：切口部位常规压沙袋（0.5kg），24h，以减轻渗血，使用丁字裤或阴囊托将阴囊托起（2）预防切口感染：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛， 合理使用抗菌药（3）预防复发：防止腹内压升高,1病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。3预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状，应及时治疗，以防疝复发。若疝复发，应及早诊
17、治。,健康指导,第三节、其他疝,练习题,1.某男，17岁，右侧腹股沟斜疝，嵌顿8小时就诊，检查，右下腹包块，有明显压痛，腹肌有明显肌紧张，反跳痛,此时最适宜的处理是A.选用非手术疗法，佩带疝带 B.择期手术治疗 C.试行手法还纳 D.不可还纳，应紧急手术 E.以上处理都不对2.关于腹股沟直疝，下列哪一项是错误的A.多见于老人 B.疝块由直疝三角突出，不进入阴囊C.疝块呈半球形，基底较宽D.回纳疝块后压迫内环，疝块仍可出现 E.疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧,3.腹股沟疝手术后护理何者错误A术后立即取半卧位 B一般术后 6-12小时即可进食 C.腹股沟手术区可用沙袋压迫 D.用阴囊托或丁字带将阴囊托
18、起 E.在腘窝部放一小枕垫，使关节微屈可缓解缝合处的张力4.绞窄性疝与嵌顿疝的主要区别在A疝块大小 B疝内容物能否回纳 C有无肠梗阻表现D疝块有无压痛 E疝内容物有无血运障碍,5.腹外疝最重要的发病原因A慢性咳嗽 B长期便秘 C排尿困难 D腹壁有薄弱点或腹壁缺损 E经常从事导致腹内压增高的工作6.疝修补术后不正确的是A注意保暖，避免受凉 B术后平卧，膝下垫一软枕，使髋关节微曲 C术后不宜过早下床活动 D注意观察有无伤口渗血 E血压平稳后改半卧位,7.多见于老年男性的腹外疝是A 腹股沟斜疝 B股疝 C 腹股沟直疝D 脐疝 E 切口疝8.下列哪一项不是腹股沟斜疝的特点A疝经过腹股沟管突出 B可进入阴囊或大阴唇C咳嗽可有冲击感 D疝环在腹壁下动脉的内侧E还纳后压迫内环，可阻止疝突出 9.疝术后护理哪项不妥A积极治疗便秘 B及时处理咳嗽 C阴囊勿作特殊处理 D切口处压砂袋 E术后3个月避免重体力劳动,谢谢,
