1、自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（SIDSMA)的MSCT诊断,河南省桐柏县人民医院 韩礼良,腹主动脉正常解剖,壁支： 分布于腹后壁、脊髓、膈和盆后壁等。膈下动脉；腰动脉；正中动脉。脏支：成对脏支：（1）肾上腺中动脉；2）肾动脉：约平第1 2腰椎椎的高度起于腹主动脉，横行向外至肾门入肾，并分出肾上腺下动脉至肾上腺；（3）睾丸动脉：至睾丸和副睾；女性为卵巢动脉，至卵巢和输卵管壶腹部。,腹主动脉,腹腔干：1）胃左动脉：至食管腹段、贲门和胃小弯的胃壁。2）肝总动脉：（1）肝固有动脉：a.胃右动脉；b.肝右支：胆囊动脉；c.肝左支（2）胃十二指肠动脉：a.胰十二指肠上动脉；b.胃网膜右动脉：3）脾动脉：（
2、1）、胃短动脉；（2）胃网膜左动脉；（3）胃后动脉：（4）胰支：（5）脾支。,腹腔干动脉,腹主动脉,肠系膜上动脉：1.胰十二指肠下动脉；2.空肠动脉；3.回肠动脉；4.回结肠动脉：分支至回肠末端、盲肠、阑尾（阑尾动脉）和升结肠；5.右结肠动脉：至升结肠；6.中结肠动脉：至横结肠。肠系膜下动脉：1.左结肠动脉：至降结肠；2.乙状结肠动脉：至乙状结肠；3.直肠上动脉：至直肠上部。,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,概述,孤立性肠系膜上动脉夹层临床上很少见，常以急性腹痛作为首发症状。是引发急腹症的一种较少见的疾病；发生率仅次于颈内动脉夹层。不包括主动脉夹层累及肠系膜上动脉者；主要引起小肠缺血性改变。病因不
3、明。临床表现不一，可以是无症状，也可以是肠梗死或动脉破裂。,张鸿坤，李栋林，何杨燕.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的分型及诊治策略.,病因,SMAD的发生原因和机制尚不清楚，但已知相关危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、动脉囊性中膜坏死、创伤、怀孕、结缔组织疾病、自身免疫疾病（如血管炎、巨细胞动脉炎、结节性多发性动脉炎）、肿瘤等。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,发病机制,肠系膜上动脉发生夹层的过程类似于主动脉夹层的形成。是由于动脉内膜局部撕裂，血液冲击经损伤的内膜壁破口进入动脉壁层，导致动脉中膜与外膜分离，并沿动脉长轴方向扩展
4、，从而使动脉壁形成真、假两个腔。夹层假腔进一步扩大致使内膜片突向真腔，导致真腔受压变窄或塌陷影响远端血流，假腔内可继发血栓形成，或进一步向动脉外壁破出形成血管破裂大出血，或向内破入真腔形成真假腔双通道。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,发病机制,解剖学上肠系膜上动脉主干被胰腺头部及钩突所包绕、活动度固定；而其远端在胰腺下缘和十二指肠水平部之间进入小肠系膜根并呈弓形转折向右下斜行，位于肠系膜内的部分随肠道蠕动活动度明显增大。研究发现孤立性肠系膜上动脉夹层的破口位置好发于距离SMA开口处1.5-3cm范围内，位于SMA呈弓形走行且活动度显著变化
5、的移行部分。血管内膜的撕裂可能与血管壁外部应力及血流动力学剪切力的急剧变化有关。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,发病机制,弯曲部前壁；距肠系膜上动脉开口1.5-3cm；SMA相对固定与移动部位的移行处；产生特殊的血流剪切力，影响血流动力学，产生夹层。,临床表现,SMAD好发于中青年人群，男性发病率要高于女性。一般表现为突然发作的持续性上腹部或中腹部剧痛，可向背部放射。无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状。腹痛与动脉夹层形成后引起肠道缺血痉挛、动脉瘤破裂出血有关，尚与炎性反应对肠系膜上动脉周围内脏神经丛的刺激有关。Yun等为腹痛症状的程度与夹层的
6、范围呈正相关性。,吕朋华，张喜成，王立富，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的影像学诊断和治疗.中华消化外科杂志，2013,12（7）：527-530,临床表现,SMAD其他伴随症状还有恶心、呕吐、腹泻、餐后腹痛、麻痹性肠梗阻、厌食纳差、血便等，严重者因夹层破裂引起失血性休克或继发血栓导致肠道缺血坏死而危及生命。有报道少数可无自觉症状。CT血管造影在诊断急性此项目缺血总的敏感度为93.3%，特异度95.9%。,吕朋华，张喜成，王立富，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的影像学诊断和治疗.中华消化外科杂志，2013,12（7）：527-530,影像学分型,日本学者Sakamoto的4型分法；韩国学者W.S.Yu
7、n的3型分法。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,Sakamoto四分型法,I型：假腔有近、远端破口；型：假腔有近端破口，无远端破口；型：假腔内血栓形成并可见溃疡样龛影由真腔突入假腔；lV型：假腔完全由血栓充填，真腔血流存在。,顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,SIDSMA型,MPR示假腔主要位于真腔腹侧，真、假腔同时强化，其间可见线状低密度内膜瓣,近端见内膜破裂口。,SIDSMA型,男，71岁。A.SMA双腔征及低密度内膜瓣；B.假腔入口，出口未显示；C.VR 示假腔出口。,SIDSMA 型,A.假腔内大量血
8、栓,真腔受压狭窄,周围脂肪间隙模糊；B.近端见内膜破裂口；C.SMA分支受压狭窄,部分闭塞。,SIDSMA 型,男，66岁 轴位假腔内低密度血栓形成，真腔受压变细 假腔远端低密度血栓形成，真腔受压变细 假腔远端因血栓形成充盈缺损，真腔及其分支受压变细。,SIDSMA 型,SIDSMA IV 型,术前假腔血栓形成，无ULP；术后1年。,W.S.Yun三分型法,I型：假腔有流入道和流出道；型：a型：假腔无流出道（假腔内无血栓形成）；b型：假腔无流出道（假腔内有血栓形成）；型：肠系膜上动脉真腔主干血栓栓塞。,顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,顾建平三分型法（1）,Ia
9、型：假腔有流入道和流出道（假腔内无血栓形成）；Ib型：假腔有流入道和流出道（假腔内有血栓形成）；Ic型：假腔有流入道和流出道（假腔内有血栓形成，假腔内无血流）。,顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,顾建平三分型法（2）,a型：假腔无流出道（假腔内无血栓形成）；b型：假腔无流出道（假腔内有血栓形成）；c型：假腔无流出道（假腔内血栓形成并可见溃疡样龛影由真腔突入假腔）。,顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,顾建平三分型法（3）,型：肠系膜上动脉真腔主干血栓栓塞,顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,孤立性肠系膜
10、上动脉夹层的分型。I型：假腔有近、远端破口；II型：假腔有近端破口，无远端破口（a:真腔通畅； b： 真腔严重狭窄； c：真腔闭塞）；III型：假腔内血栓形成并可见溃疡样龛影由真腔突入假腔（a:真腔通畅； b： 真腔严重狭窄； c：真腔闭塞）；IV型：假腔内完全血栓形成（a:真腔通畅； b： 真腔严重狭窄； c：真腔闭塞）； 型：夹层动脉瘤。,张鸿坤，李栋林，何杨燕.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的分型及诊治策略。,张鸿坤五分型法,张鸿坤，李栋林，何杨燕.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的分型及诊治策略。,基于形态学分型的孤立性肠系膜上动脉诊疗策略,CT征象,典型：真假两腔及其中的内膜瓣。动脉期：真
11、腔与假腔之间见弧形内膜瓣影；不一定能明确破裂口；SMA内充盈缺损影，轴位低密度月牙形改变。间接征象：动脉管径增粗、扩张； 不明原因腔内血栓形成； 动脉周围脂肪密度增高、间隙模糊；肠管的血供情况，发现肠缺血、坏死。,CT诊断,首选方法为MSCT增强扫描。膜上动脉夹层病变以及临近脏器结构信息，如有无炎性渗出、有无出血、肠管缺血程度等。典型CT表现是在动脉期发现肠系膜上动脉内充盈缺损影，在横断位上呈低密度月牙形改变，真腔与假腔之间见弧形内膜片影，有时可见横行分支中较长的条形低密度。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,CT诊断,MPR、CPR能全面而
12、清楚地显示肠系膜上动脉主干夹层真假腔、内膜破裂口（假腔的流入道和流出道）、内膜片、夹层累及长度、假腔内有无继发血栓、夹层对其远端正常血管的影响程度等信息。VR图像能显示血管分支走形外貌及血管与邻近组织器官的三维空间关系，能观察到夹层扩张、主干狭窄及远端分支血管血流充盈程度等，但对血管腔内变化显示不佳。MIP图像类似血管造影的影像，能显示真腔的狭窄程度，进行血管管径的测量。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,男，68岁。孤立性肠系膜上动脉夹层IIa型（A）。保守治疗30个月后进展成夹层动脉瘤（B），行真腔内支架植入加假腔弹簧圈栓塞术（C,D）。
13、,张鸿坤，李栋林，何杨燕.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的分型及诊治策略。,男，48岁。孤立性肠系膜上动脉夹层IIb型（A）。造影显示真腔严重狭窄（B），行腔内支架植入术术后3月（C）及12月（D）显示肠系膜上动脉真腔通畅，假腔血栓被完全吸收。,张鸿坤，李栋林，何杨燕.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的分型及诊治策略。,吕朋华，张喜成，王立富，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的 影像学诊断和治疗.中华消化外科杂志，2013,12（7）：527-530,A：CT平扫示肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）增粗，SMA周围脂肪间隙模糊；B:CT增强扫描示肠系膜上动脉内大半圆形充盈
14、缺损影；,吕朋华，张喜成，王立富，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的 影像学诊断和治疗.中华消化外科杂志，2013,12（7）：527-530,C：CT增强扫描动脉期肠系膜上动脉管腔呈双腔影；D:CT增强扫描动脉期肠系膜上动脉真腔及假腔内血栓影；E：MPR显示真假腔及假腔内血栓形成。,吕朋华，张喜成，王立富，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的影像学诊断和治疗.中华消化外科杂志，2013,12（7）：527-530,A:真腔细小，部分造影剂进入夹层；B：1个裸支架植入后夹层部分显影；C：2个支架植入后夹层完全不显影。,支架植入术前后的DSA,吕朋华，张喜成，王立富，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的 影像学诊断和
15、治疗.中华消化外科杂志，2013,12（7）：527-530,血管重建术后复查CT血管造影。A：SMA血流通畅，B：VR和三维多平面重组技术显示支架在位，SMA通畅，C：CT血管造影示支架在位，SMA通畅，D：假腔内仍有血栓存在。,内科保守治疗,顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,适用于夹层无破裂出血、无肠道缺血坏死，症状稳定的患者，措施包括禁食、肠外营养支持、镇痛、控制血压和心率、抗凝抗血小板治疗、密切临床观察、定期CTA检查随访等。内科保守治疗约有70的成功率，而近30的患者因保守治疗后症状不缓解或夹层病变进展而需要手术或介入腔内治疗干预。,介入腔内治疗,SM
16、AD腔内治疗目的在于隔绝假腔、修复血管壁和保持真腔通畅。内膜片位置相对固定的短段夹层是放置肠系膜上动脉支架的理想解剖特征。覆膜支架本身及输送器顺应性较差，在肠系膜上动脉很难准确定位及释放，应用受到限制。裸支架植入术、裸支架植入联合夹层假腔弹簧圈栓塞术或夹层假腔单纯弹簧圈栓塞术是近年报道较多的介入腔内治疗方法。,介入腔内治疗,近年来裸支架植入术在颅内动脉瘤的治疗中广泛运用并日臻成熟，其应用理念在于通过支架改变载瘤动脉及动脉瘤腔内血流动力学，促进动脉瘤腔内血栓形成，同时支架的“栅栏效应”可对血管内皮生长起到“内衬”作用，修复和重建载瘤动脉进而治愈动脉瘤。Kim等人提出采用重叠支架技术来增加支架内网
17、格密度，使动脉瘤内血流动力学发生更加显著的影响。采用双支架重叠技术和单支架联合弹簧圈栓塞术治疗SMAD取得良好疗效。,外科手术,手术指征包括：保守治疗症状不缓解、肠系膜上动脉真腔内血栓形成、夹层进展、夹层动脉瘤破裂、肠梗死、夹层扩张超过2cm、层病变不适于腔内治疗和其他需要急诊手术干预的情况。手术治疗措施包括动脉瘤切除联合肠系膜上动脉重建术、主动脉一肠系膜上动脉搭桥术、动脉瘤内膜切除术联合血管修复补片成形术、单纯肠切除术、胃网膜动脉-肠系膜上动脉搭桥术以及取栓术等。,影像学分型与治疗策略的选择,I型由于夹层假腔流入道流出道通畅（Ia型、Ib型）或假腔内无血流（Ic型），血流动力学较稳定，夹层假
18、腔进一步扩大的趋势较小，对肠系膜上动脉主干真腔血流影响小，远端肠道缺血不明显，夹层破裂的风险低，可予禁食、肠外营养支持、镇痛、控制血压以及抗凝抗血小板、密切影像学随访等保守治疗。或采用裸支架植入固定撕裂的内膜，强化夹层段血管管壁，确保真腔血流通畅。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,影像学分型与治疗策略的选择,型可能因夹层假腔只有流入道而无流出道。血流动力学不稳定（a型、b型），假腔进一步扩大的可能会导致真腔狭窄闭塞，继而出现肠道缺血；或由于假腔血栓内溃疡样龛影存在（c型），有持续增大形成假性动脉瘤，导致破裂的可能，这一类型应采取手术或介入治
19、疗措施。采用裸支架植入术、裸支架植入联合夹层假腔弹簧圈栓塞术或夹层假腔单纯弹簧圈栓塞术。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,影像学分型与治疗策略的选择,型肠系膜上动脉主干血流中断，远端肠道缺血，应积极采取介入溶栓或外科手术取栓恢复肠道血流。,江苏南京市第一医院.顾建平，苏浩波.孤立性肠系膜上动脉夹层的CT诊断分型和介入治疗.,鉴别诊断,血栓栓塞；附壁血栓；强直性脊柱炎(ankylosingsporidylitis,AS)引起的SMA狭窄。,SMA血栓,40-50%；老年患者，动脉粥样硬化，房颤；腹痛剧烈，无相应体征；距SMA起始部47cm、大
20、的分支开口处；PS：血管内稍高密度影，CE栓子不强化，栓塞近端无异常，远端血管闭塞、变细，不能显示，继发血栓形成；肠壁缺血、肠梗阻。,SMA栓塞,SMA主干远段及部分分支内血栓影,附壁血栓,老年患者，合并高血压；斑块内出血或表面血栓形成，使血管狭窄加重；动脉壁常伴钙化；CT上附壁血栓常不连续，欠规整，不呈弧形，无破口及撕裂内膜显示。,AS引起的狭窄,肠系膜动脉管壁增厚，部分管壁可见钙化影，管腔不规则狭窄，内壁不光滑，侧支循环可显示。,小结,有症状的孤立性肠系膜上动脉夹层病例有进展的危险性。推荐依据形态学的分型来指导治疗，对于真腔通畅的病人，建议密切随访的保守治疗；对于真腔狭窄或闭塞的高危病人，腔内治疗可作首选，当有可疑肠梗死或动脉破裂，及时行开放手术治疗。,张鸿坤，李栋林，何杨燕.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的分型及诊治策略.,附：急性小肠缺血四种病因,肠系膜上动脉栓塞；肠系膜上动脉血栓形成；肠系膜静脉血栓形成；非闭塞性肠系膜缺血；近年来主动脉夹层累及肠系膜上动脉亦不少见。,
