1、 1 三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动 方案 实施细则 一、 发挥中医药特色优势的措施（ 50 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 1.1 医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（ 8 分） 1.1.1 医院年度工作计划中有应用中医临床路径 和诊疗方案 的具体措施，并落实。 查阅相关资料，现场访谈并实地考察。 医院年度工作计划中，无应用中医临床路径 和诊疗方案 的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣 2 分；措施落实不到位，每项扣 1 分。 4 1.1.2 医院科室综合考核指标中有中医临床路径 和诊疗方案 相关指标，
2、并落实。 医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣 2 分）。 4 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（ 37 分） 1.2.1 中医类别执业 医师 门诊 诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 实地查看 5 名中医类别执业医师诊疗活动 (如四诊行为、诊断思路等） ，并随机抽查 15 份门诊病人相关资料。 诊疗行为不规范， 酌情扣分（ 每人 最少 扣 3 分 ，最多扣 5 分） ；未 执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案 （ 或 诊疗行为未 体现中医 辨证论治 和技术方法的运用 ， 或辨证思路与理法方药不一致 ） ，每 个病
3、例扣 3分。 30 2 1.2.2 制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。 查阅相关资料，现场访谈。 未制定规章制度和员工手册，不得分；未体现中医医院特点，扣 3 分；未开展培训，扣 2 分。 4 1.2.3 编写体现中国传统文化 （包括中医药文化） 核心价值观念的读本，并开展培训。 查阅相关资料，访谈相关人员。 未编写读本，不得分；读本未体现中国传统文化 （包括中医药文化） 核心价值观，扣 2 分；未开展培训，扣 2 分。 3 1.3 积极开展中医对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医诊疗方案的指导工作。（ 5 分） 未开展指导工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣
4、 3分）。 5 二、队伍建设（ 60 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1 落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（ 21 分） 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 1分。 7 2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占 执业医师比例 60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 查阅评审前 3年人事档案及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 2 3 2.1.3 中
5、药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例 60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于标准 1 个百分点，扣 1 分；配备与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 2 2.1.4 院级领导中中医药专业技术人员的比例 60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 1分。 2 2.1.5 临床科室 科主任 （口腔科、麻醉科除外）中应 有 具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训 具备高级专业技术职务任职资格、从事
6、相关专业工作 10年以上的 临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科 主任 为经过西学中培训的，需再访谈 2 名经过西学中培训的科 主任 。 临床科室 科主任中无符合任职资格 要求 的人员 ，每个科室扣 1 分；科主任不符合 科室建设与管理指南相关 要求，每个科室扣 1 分；访谈不合格，每人扣 1 分。 5 2.1.6 医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。 查阅相关资料，现场访谈并实地考查。 医院年度工作计划中无优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣 1分。
7、。 3 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（ 9分） 2.2.1 病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到 0.4:1。 查阅人事档案并 实地 考查 1个病区近 3 个月护理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求 ，不得分。 5 4 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于 2.5-3:1。 查阅人事档案及相关记录。 不符合要求 ，不得分。 2 2.2.3 手术室护士与手术间之比达到3:1。 不符合要求 ，不得分。 2 2.3 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求， 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工
8、作。 （ 6 分） 查阅相关资料。 未开展医师定期考核工作不得分；考核内容未能以中医 药知识与技能为主扣 4 分。 6 2.4 积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（ 24分） 2.4.1 临床科室 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 5人。 未开展培训或未考核，不得分；现场考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 5 2.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案培训。 查阅相关资料。 未开展培训，不得分。 2 2.4.3 中医类别执业
9、医师掌握 中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 现场考核 3 个科室 ,每科室 3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各 1 名）。 科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 2 分；其他医师未掌握，每人每项扣1 分；掌握不全面，每人每项扣 1 分。 9 2.4.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间 100 学时）的比例 70%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准 1个百分点，扣 0.5分。 2 5 2.4.5 制定护理人员中医护理方
10、案培训计划，定期考核，措施到位。 查阅相关资料，现场访谈 3 名护士（含主管护师以上职称人员 1 名）。 无培训计划或未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣 2 分。 6 三、科室建设与管理（ 180 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1 医院名称和科室命名规范。（ 10 分） 3.1.1 医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为 外一、外二、外三，不得出现其他命名。 查阅评审周期内医院科室报表、医院党委干部任命等资料，实地考查科室的布局和名称。 医院名
11、称，或科室名称不规范，不得分。 8 3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 实地考查。 不符合要求，不得分。 2 3.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（ 50 分） 3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 抽查 2 个科室 实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 3 分。 5 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 抽查 2 个科室 （重点专科和普通临床科室各 1 个） ， 查阅科室评审周期内每年人事档案。 重点专科科主任、学
12、术带头人、学科带头人或护士长不符合 要求 ，每人扣 3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或5 6 护士长不符合要求，每人扣 2 分；人员结构不合理，扣 2 分。 3.2.3 不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。 抽查 2 个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。 不符合要求，每人 扣 5 分；部分符合，酌情扣分（最少扣 2 分）。 20 3.2.4 按照相关要求开展中医特色服务项目。 抽查 2 个科室， 查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，不得分；服务项目在临床未开展，每项扣 2 分；
13、资料不完整，每项扣 1 分。 5 3.2.5 上级医师正确指导下级医师 开展中医 临床诊疗活动 。 抽查评审周期内 10 份归档病历（涵盖 包括 内科在内的 3 个临床科室）。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣 1 分；无用药要点讲解记录，每份病历扣 1 分；对下级医师 的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 1 分。 8 3.2.6 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查科室病例讨论本，随机抽取评审周期内不同年度的 6 份（每年 2份）归档病历。 科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每
14、例扣 2分。 7 7 3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化 诊疗 。（ 38 分） 3.3.1 按 照中医医院医疗设备配置标准 有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 查阅医院设 备清单，并抽查 10 种设备使用情况（分属于 10 个科室，每个科室抽 1 种）。 中医诊疗设备配置未达 12类 35 种，不得分；设备未使用，每科室扣 2 分。 8 3.3.2 开展中医医疗技术项目 60 种。 查阅评审周期内中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，实地考查。 未达 60 项，每少 1 项，扣2 分。 8 3.3.3 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总
15、人次的比例 10%。 查阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10%），不得分；每低于 标准 1 个百分点，扣 2 分。 8 3.3.4 门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的 60%，中医综合治疗 室（区） 建设符合 相关 要求。 查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度统计报表，并实地考查 40%的科室。 设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的 60%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有 中医 综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无
16、工作记录，每科扣 2分；中医综合治疗区未开展医疗工作，扣 4 分；中医综合治疗室建设不符合要求，每科扣 2 分 ；中医综 合治疗区建设不符合要求，扣 5分 。 8 3.3.5 至少选择 1 个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、查阅相关资料，实地考查，并采用追踪方法，查阅 5 份相关病历。 未开展多专业一体化诊疗服务，不得分；有病历记录， 6 8 全方位的服务。 但无其他相关验证资料或资料不全，每份扣 2 分。 3.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（ 27 分） 3.4.1 常年应
17、用的医疗机构中药制剂30 种 （有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内） 。 查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构 中药 制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分； 中药 制剂每少 1 种，扣0.5 分。 7 3.4.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例 60%。 查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽查核实。 实地 抽 查与医院统计结果差异较大（相差 10%），不得分；每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 10 3.4.3 中药饮片处方占门诊处方总数的比例 30%。 查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽查核实。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10
18、%），不得分；每低于标准 1 个百分点，扣 2 分。 10 3.5参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。（ 25 分） 3.5.1 门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。 实地查看。 门诊走廊、候诊区未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣 4 分；宣传不充分，每个区域扣 2 分；有明确中医病名的使用西医病名，每处扣 2 分；未与科室特色相结合，每科扣 3 分（最多扣5 分）。 10 3.5.2 住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确
19、中医病名的不得使用西医病名），并与所在科住院部走廊未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，或宣传不10 9 室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。 充分，每个区域扣 2 分；有明确中医病名的使用西医病名，每处扣 2 分；未与科室特色相结合，每科扣 3分（最多扣 5 分）。 3.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。 中药（含中药饮片、中成药、配方颗粒、中药制剂） 候 药区未宣传中医药相关知识，不得分；未与中 医 药特色结合，每个区域扣 2 分；宣传不充分，每个区域扣 1 分（最多扣 3 分）。 5 3.6 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。（ 30 分）
20、3.6.1 治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 基础设施、设备不符合要求，每项扣 3 分；人员配备不符合要求，或无相关证明材料，扣 3 分。 8 3.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导 、 中医技术方法干预等）。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展中医体检和评估，或中医健康教育和指导，或中医技术方法干预，不得分；中医体检 和评估不到位，扣4 分；干预服务无相应工作记录，每项扣 2 分；服务量逐年递减的，每降低 5 个百分点，扣 1 分（最多扣 3分）。 8 10 3.6.3 至少制定 3个以上 病种 高危人群中医治未病
21、服务技术方案 ，并实施。 查阅相关资料，并访谈 3 人（每人访谈 1 个方案）。 未制定方案，每少 1 个，扣3 分；不能提供实施方案的原始资料，每个扣 2 分；未掌握技术方案，每人扣 2分；掌握不全面，每人扣 1分。 7 3.6.4 收集整理治未病服务的健康管理资料；开展健康 状况 改善、服务满意度评价等效果评估。 查阅相关资料，并实地考查。 不能提供健康 管理资料，扣5 分；未开展效果评估工作，扣 4 分；评估工作开展不到位，扣 2 分。 7 四、 中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（ 540 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临
22、床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 150 分） 4.1.1 开设病房的科室，每科室 实行中医临床路径管理的病种数 不少于 2 个 ，或医院实行中医临床路径管理的病种数 30 种 ， 并制定中医临床路径实施方案 。 查阅相关资料，并 随机从医院提供的实行中医临床路径管理的 科室 清单中抽查 2 个科 室（重点专科和 普通 临床科室各 1 个）的相关资料。 病种数不符合要求， 每少 1 种扣 2 分；未制定本科室中医临床路径实施方案，每个科 室扣 5 分。 30 4.1.2 中医 临床路径在临床诊疗活动中 得到应用。 从医院信息系统随机抽查实施 中医临床 路径以来的 5 个病种共 20份病历及相应的临床路径表单。 无临床路径表单，每份病历扣 2 分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣 2 分。 60
