1、 1 芜湖市“加强手卫生管理”活动方案 为贯彻落实卫生厅关于 全省“加强手卫生管理”活动方案要求，全面提升我市医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，提高医务人员医院感染防控意识与能力，推进我市手卫生活动开展，特制定本方案。 一、指导思想 为深入贯彻落实医务人员手卫生规范（卫生行业标准 WS/T 313-2009），进一步规范医务人员手卫生，在医疗机构营造手卫生氛围，形成手卫生文化，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。 二、活动目标 利用 3 年左右的时间，通过开展“手卫生”活动，全面了解医务人员手卫生现状和医疗卫生机构
2、手卫生设施配置，分析影响医务人员手卫生执行力的因素，针对存在问题及其影响因素，采取干预措施，达到持续质量改进目的，到 2016 年底，全面提高手卫生依从性。 三、活动范围及主题 全市各级医院，包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构、中心血站、急救中心、卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构等。 活动主题：加强手卫生管理，降低医院感染。 四、方法步骤 2 芜湖市加强手卫生管理活动于 2014 年 6 月开始，至 2016 年底结束，分为四个阶段： （一 ）动员部署阶段（ 2014 年 5 月 -2014 年 6 月） 成立领导小组，周密部署， 委托市院感质控中心 制定全市手卫生实施方案，召开手卫生活动启
3、动大会。 （二） 宣传教育阶段（ 2014 年 7 月 2014 年 10 月） 定于 2014 年 6月下旬举行芜湖市“手卫生活动启动仪式”。启动仪式后，各医院可利用每年 5 月 5 日“世界手卫生日”和 10月 15 日“国际洗手日”，举办手卫生宣传周或宣传月活动，采取多种形式，宣传正确洗手及手卫生规范的重要意义，切实增强广大医务人员参与活动的积极性和主动性，自觉提高手卫生依从性。 （三）组织实施阶段（ 2014 年 7 月 2015 年 7 月） 各级医疗卫生机构、各单位应遵照医务人员手卫生规范等相关文件和本方案要求，积极推进手卫生活动。 市卫生局确定 20家市级感染监控网络医院为试点，
4、以点带面，逐步推开。市一院、市二院、市中医医院、市妇幼保健院、市三院、市四院、市五院、市六院、无为县人民医院、无为县中医医院、繁昌县人民医院、繁昌县中医医院、南陵县医院、南陵县中医医院、弋江区医院、芜湖仁济骨科医院、芜湖广济医院、芜湖金陵医院、芜湖杨家门医院、芜湖手足外科医院等作为市级监控网医院，应率先垂范，积极开展手卫生活动。 （四） 经验交流阶段（ 2015 年 3 月 2015 年 5 月） 3 组织开展对全市“加强手卫生管理”活动的阶段性总结，召开现场交流会，交流经验、总结工作，宣传和推广先进典型。举行手卫生技能考核、知识竞赛、外科洗手比赛等，选拔优胜者参加全省手卫生技能考核比赛。 （
5、五）整改提高阶段（ 2015 年 5 月 2016 年 9 月） 各医疗机构针对手卫生管理中存在问题，全面落实整改，建立健全保障机制和手卫生管理的长效机制。 卫生局将组织开展“加强手卫生管理”专项活动检查，抽查不同级别、不同类别的医疗卫生机构，检查结果将上报省卫生厅医政医管处。 （六 ）总结评价阶段（ 2016 年 10 月 2016 年 12 月） 市卫生局组织对“加强手卫生管理”三年活动大总结。从手卫生设施配置完好率、手卫生依从性、洗手正确率、相关知识知晓率、手消毒剂用量基准达标等指标进行全面评价、分析比较，取得活动成效和经验总结，通报活动结果。对手卫生氛围浓、患者和社会反映好、专项检查得
6、分高、活动成效显著的单位与个人进行表彰。 五、工作要求 （一）强化领导责任 医院领导要高度重视手卫生工作，明确和落实有关部门的职责分工，加强相关部门团结协作。加大手卫生经费投入，增加全院性手卫生设施，不得将手消毒 产品的消耗纳入到科室的经济成本核算之中，摆正经济效益与医疗安全保障实施之间的位置，达4 到提高医务人员、患者及其家属对手卫生的依从性，为全面实施手卫生提供便利条件和得力保障。形成全院共同的工作目标，营造良好工作氛围。 （二）保障设施到位 医院应完善手卫生设施配置，提供安全、方便、有效的手卫生设施和手卫生宣传海报、洗手操作流程图、提示语，并保证全院性洗手和卫生手消毒设施配置符合下列要求
7、： （ 1）医院感染重点部门须配置安全持续的供水系统和足够的流动水洗手设施、非手触式水龙头（感应式、脚踏式、肘动式、膝碰式等）、清洁 剂、干手物品或设施以及手部消毒装置。 ICU 单间每间 1 套、开放式病床至少每 2 床 1 套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂。 手术部（室）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量。 各专科手术室、腔镜中心、介入中心、导管室、产房、计划生育手术室等参照手术室要求配置。 血液透析病房、新生儿病室、母婴室、口腔门诊等，每个房间内至少设置 1 套流动水洗手设施和干手物品；另在床（口腔治疗椅）旁、病室出入口处配置快速手消毒液。 消
8、毒供应中心各区域缓冲间、去污区、检查包装区 至少配置 1 套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂；消毒供应中心出入口、无菌物品存放间、洁车污车清洗间、下收下送车辆均应配置快速手消毒液。 5 感染性疾病病房、血液病病房、烧伤病房等，应在床旁、病室出入口、走廊配置快速手消毒液。 （ 2）医院内病区出入口、病房、走廊、电梯门口、门诊大厅、公用卫生间等处常规配置快速手消毒液，张贴手卫生宣传画；为医务人员提供口袋装的小瓶手消毒剂。 （ 3）门诊、急诊诊室和医技检查室每个房间至少配置 1套流动水洗手设施、干手设施和手消毒液。 （ 4）门诊、急诊和病房的公共洗手间应配置洗手设施 、干手设施，张贴手卫生宣传画。
9、 （ 5）普通病房每个房间、病室出入口、治疗（药疗）车、病历车、换药车、护理车、走廊应配置快速手消毒液。 （三）强化持续质量改进 医疗机构应建立健全手卫生管理制度和手卫生标准操作规程，建立健全有效的手卫生监测与通报制度，并将手卫生管理质量纳入医疗质量管理考核体系，确保手卫生的各项规章制度落在实处。医院感染管理部门与临床科室建立落实手卫生管理责任制，制定手卫生质量考核标准，定期在院内开展手卫生依从性调查和洗手正确性考核，并将检查和考核结果作为个人和部门奖惩、评优的依据，切实落实手卫 生规范，提高手卫生依从性，实现持续质量改进。 附件 ： 安徽省医疗机构手卫生检查评分标准6 附件： 安徽省医疗机构
10、手卫生检查评分标准（ 100 分） 医院名称 医院等级 检查者 检查时间 得分 检查项目 检查内容标准 检查方法 评分方法 扣分 一、 医院组 织领导 (15 分 ) 1、医院领导高度重视手卫生管理工作，将开展手卫生活动提高手卫生依从性作为今年的院感管理重点工程。 2、制定切实可行的工作方案 ,明确目标任务、进 度安排和保障措施。 3、院领导主持召开院感管理委员会 ,研 究解决手卫生工作中存在的相关问题。 4、建立完善的院感管理三级网络系统。 5、根据医务人员手卫生规范的要求，制定并完善院、科两级手卫生管理制度、规范及标准。 1.查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理委员会成员来自相关职能
11、科室和临床院感重点部门。 (2 分 ) 2.查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录。 (1 分 ) 3.查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划， 其中必须含有手卫生管理的内容。 (2 分 ) 4.查阅院、科两级手卫生管理的规章制度。 (2 分 ) 5.查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测 记录，符合要求。 (2 分 ) 6.查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录。 (2 分 ) 7.查阅血透室、供应室、 ICU、检验科、口腔门诊手卫生耗材 :洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领用量与业务量配比基本相当。 (2 分 ) 8.到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教
12、育资料。 (2分 ) 1.无资料，该项 不得分； 2.资料不符合要求， 1 项扣1 分。 二、 手卫生 宣传与 培训 (20 分 ) 1、医院 感染管理科有针对全院的手卫生宣传的计划与活动记录。 2、有全员手卫生培训计划与考核材料。 3、临床部门有针对不同层次人员进行的手卫生培训与考核活动。手卫生培训有成效，手卫生意识和手卫生知识掌1.查阅医院开展手卫生宣传记录、图片、标语、视频等资料。(2 分 ) 2.查阅院、科两级手卫生培训计划。 (2 分 ) 3.院、科两级手卫生培训材料与记录齐全，院级培训包括培训通知、签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评分表、考核成绩表与培训成效分析。科室培训或
13、业务学习有时间、地点、参加人员及内容。 (5 分 ) 4.随机提问不同层级、不同专业 5 名医务人员手卫生相关知1.无记录资料不 得分，资料不符合要求扣 1分。 2.1 人回答不出扣 1 分 , 回答不全扣 0.5 分。 7 握良好。 识及职责。 (5 分 ) 5.询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及培训效果。 (3 分 ) 6.询问隔离病人及家属手卫生相关要求。 (2 分 ) 7.所有洗手池墙上有洗手图。 (1 分 ) 3.一处无洗手图扣 0.5 分。 三、 手卫生 制度落 实与管 理监控 (45 分 ) 1、医院感染管理科有近 2 年的全院各类人员手卫生依从性和正确率数据资料，
14、有常态的督查、总结、反馈和整改指导活动，并与科室质控绩效考核分值及个人考核挂钩。 2、临床院感管理小组成员每季度有常态的手卫生依从性实际落实情况的随机检查、总结分析与反馈，以及整改与成效活动与记录，监控结果与个人绩效挂钩。 3、手卫生意识较强，现场检查实际手卫生依从性 70%，正确率 70%。 1.以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房 ,观察并记录至少 2名医务人员手卫生依从性和正确率 ,可用手机拍照或摄像。 2.以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊，观察并记录至少 2 名医务人员手卫生依从性和正确率。 3.以陪护身份到血透室、抽血室，查看 记录至少 2 名医务人员手卫生依从性和正确率。 4.计
15、算以上 1.2.3 被查者手卫生依从性 /执行率和正确率。 (15 分） 5.到呼吸内科、产科、检验科查看手卫生设施是否符合要求， 含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。 (4 分） 6.实地查看手术室 (含门诊及其他专科小手术室 )洗手设施是否符合要求。（ 3 分） 7.实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求，包括：治疗 /药疗车、护理车、查房 /病历车、抢救车、走廊、病房办公室，速干手消毒剂有无开瓶时间，是否在有效期内。 (3 分 ) 8.理论考试，从人事科档案中抽取血透室护 士 2 人， ICU 医生及护士各 2 名，感染性疾病科医护各 1 人，儿科医护各1 人，产科医护各 1 人
16、，神经内科医生 1 人，神经外科护士 1 人，烧伤科医生 1 人，呼吸科护士 1 人，检验科 1 人，骨科实习医生 1 人，麻醉师 1 人，护工 1 人，其中有科主任至少 3 人，护士长至少 3 人，共 20 人，集中理论考试，试卷由检查专家提供和阅卷打分。（ 5 分） 9.操作考试，从以上 20 人中抽 1 位科主任、 1 名护士长、 1名医生、 1 名护士和 1 名护工共 5 人，抽签进行清洁洗手或1.一人不做手卫生扣 1 分 ,手卫生方法步骤不正确扣 0.5 分。 2.手卫生依从性及正确率50%69% 各 扣 0.5 分 , 30%49% 各扣 1 分， 30%各扣 2 分。 3.洗手设
17、施 1 处不符合要求扣2 分，洗手池前装监控摄像头的加 3 分。 4.1 处未放速干手消剂扣 1 分 ,无开瓶时间或过期扣 0.5 分。 5.理论及操作考试 90 分合格 , 1 人 90 分扣0.5 分。 6.外科洗手 1人不合格扣 1 分。 8 卫生手消毒操作，按手卫生操作评分标准打分。 （ 5 分） 10.到手术室（含门诊及其他小手术室）实 地查看 2 名外科医生和 1 名手术护士外科洗手正确率情况。 （ 6 分） 11.访谈病人，到神经内科和产科病房，询问 2 位病人或家属关于病房医务人员的手卫生执行情况。（ 4 分） 7.1 位病人 /陪护讲医护人员不做手卫生扣 1分。 四、 支持保
18、 障系统 (10 分 ) 1、医院后勤科保障手卫生设施功能正常，主动巡查，维修及时，维修及 巡查记录完整； 2、药剂科保障手消毒用品配备充足，储存符合要求，下送到位。发放与统计记录清晰，资料可随时调阅。速干手消毒剂索证资料齐全。 3、物资耗材供应部门（医工部、库房、物流中心）保障手卫生耗材（洗手液、干手纸、各类手套）配备充足，下送到位，发放与统计记录清晰，资料可随时调阅。 1.到后勤管理科或相关维修部门查 阅水龙头等维修与巡查记录。（ 2 分） 2.在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门：水龙头损坏紧急报修，等候。 15 分钟内维修人员携带维修工具到位。（ 2 分） 3.到 药剂科库房检查
19、速干手消毒剂存放情况，查阅速干手消毒剂发放记录符合要求。（ 2 分） 4.手消毒剂索证符合要求。（ 2 分） 5.到 物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情况，尤其是无菌手套存放，查阅手卫生耗材发放记录。（ 2 分） 1.无维修巡查记录不得分 ,记录不全扣 1 分。 2.超 过 5 分钟 维修人员不到位扣 1 分 ,超过10 分钟不得分 3.手卫生用品存放一处不符 合要求扣 1 分。 4.无发放记录不得分 ,记录不全扣 1 分。 5.索证不全扣 2分。 五、 手卫生管理年度考核动态评价：持续质量改进 （ 10 分） 1、院感管理科对临床科室有手卫生管理考核动态评价以及按 PDCA 进行持续质
20、量改进的资料。 2、临床部门有手卫生管理自查评价以及落实 PDCA 持续质量改进的资料。 1. 到院感管理科查看全院年度手卫生依从性和正确率数据，全院手卫生设施配备完好率，全院医务人员手卫生知识考试成绩，手卫生操作考核成绩，物资设备供应及后勤保障检查结果等资料，以及落实整改及成效的记录资料。（ 4 分 ） 2. 到 ICU、血透室查看科室手卫生管理自查及整改的资料，包括手卫生依从性和正确率，手卫生培训与考核的原始资料。（ 6 分） 1.无资料或与事实不符不得分，资料不全 1处扣 1分。 2.1 个科室无资料或与事实不符扣 3 分，缺 1项资料扣 1 分，资料 1 项不全扣 0.5 分。 注： 1.访谈病人时注意方式，避免纠纷隐患。检查者以准备住院的家属身份，预先考察医院整体情况，顺便了解医务人员手卫生情况。 2.每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。 85 分以上为合格。
