1、,胃、十二指肠疾病,胃 的 解 剖,表面有许多小凹，其基底与胃腺相通,胃 壁 的 结 构（由内向外）,粘膜层,粘膜下层,肌 层,浆膜层,内有丰富的血管、淋巴管及神经丛,胃 腺 的 组 成,贲 门 腺,胃 底 腺,幽 门 腺,胃的动脉,胃短动脉,胃网膜左动脉 胃左动脉胃网膜右动脉 胃右动脉,胃 的 血 管,胃的静脉,胃 的 血 管,冠状静脉胃右静脉,门静脉,门V 肠系膜上V 幽门前静脉 脾V 肠系膜下V 胃网膜右V 胃右V 胃左V 胃网膜左静脉 胃短V,胃短、网膜左静脉 脾静脉网膜右 肠系膜上静脉,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1,2,3,4,5,6,7,9,8,1,2,4,10,5
2、,8,胃 的 淋 巴 引 流,腹腔淋巴结群,幽门上淋巴结群,幽门下淋巴结群,胰脾淋巴结群,交 感 神 经,付 交 感 神 经,抑制胃的分泌与运动,促进胃的分泌与运动,胃的神经,腹腔神经丛,协调胃的分泌和运动功能,左、右迷走神经,神经网,胃 的 迷 走 神 经,一、运 动,胃 的 生 理,近端胃的经常、缓慢的紧张性收缩远端胃分泌碱性胃液,搅拌食物，达到初期消化,胃的排空受,近端胃慢缩程度远端胃的蠕动程度幽门的活动,协调管理完成的,贲门、胃底和胃体部,胃窦部,刺激性分泌,脑相,胃相,肠相,45%,45%,10%,胃酸分泌的体液因素,胃酸分泌的神经因素,自然分泌刺激性分泌,脑相胃相肠相,二、分泌,十
3、二指肠的解剖与生理,1. 十二指肠上部(球部) 2. 十二指肠降部3. 十二指肠下部(水平部) 4. 十二指肠升部5. 十二指肠空肠曲,1,2,3,4,5,上部 十二指肠溃疡好发部位十二指肠液呈碱性,内含各种消化酶,外科治疗,胃十二指肠溃疡,的,护理,定 义,胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠的 局限性圆形或椭 圆形的全层粘膜 缺 损。,病 因,病理性高胃酸分泌幽门螺杆菌的感染药物因素其他因素,Next,30岁左右男性多见；胃痛有明显节律性，饥饿痛与夜间痛；为灼痛或钝痛；周期性发作，秋冬、冬春季好发。,临床特点：,十二指肠溃疡,胃溃疡,临床特点,好发于4060岁之间男性多见小弯侧易发餐后痛,胃十二指
4、肠溃疡急性穿 孔,是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。,是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症；发病率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化；十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者球部前壁；胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯；,穿 孔,突发剑突下、上腹疼痛（剧烈，刀割样）；伴面色苍白、出冷汗、脉快，有时伴有恶心、呕吐；化学性腹膜炎疼痛剧烈，6-8小时后疼痛减轻，演变为细菌性腹膜炎时症状又再次加重,临床表现,1、症状,强迫体位，板状腹，全腹压痛，反跳痛，肌紧张叩诊移动性浊音，穿刺阳性X线检查右膈下有游离气体（80%）,2、体征,临床表现,治 疗,措施：胃肠减压、补液，抗生素 应用,6小时症状不减轻者,手 术,
5、症状轻一般情况好较小穿孔,保守治疗,非 手 术 治 疗,1、穿孔修补术,治 疗,手 术 治 疗,2、胃大部切除术,1、单纯穿孔缝合术,胃十二指肠溃疡大出血,是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果大多为中等动脉出血,大出血出血量估计,一般指数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。,5ml/日 大便潜血（）50-70ml/日 黑便胃内储血达250-300ml 呕血,出血部位,胃小弯，十二指肠后壁,呕血，便血,突然大呕血或解柏油样大便，呕血前病人感恶心，便血前有便意，病人感乏力，身软，心慌甚至晕厥,失血性休克表现,短期大量出血 休 克,（冷汗脉快，呼吸急促，血压下降）,临床表现,治 疗,非手术治疗
6、措施,胃大部切除术溃疡基底动脉结扎迷走神经干切断胃窦切除或迷走神经干切断幽门成形术,手术方式,胃十二指肠瘢 痕 性 幽 门 梗 阻,胃壁肌肥厚胃扩张呕吐,营养障碍 水电解质失调 低钾低氯性碱中毒,病 理,溃疡愈合,瘢痕形成,幽门梗阻,临床表现,腹痛,吐宿食，量大，多发生在下午或晚上，吐出物酸臭味，无胆汁，吐后自觉舒适。,呕吐,伴随梗阻发生。,上腹膨隆，有时有胃蠕动波，振水音，（梗阻严重者有营养不良，消瘦、脱水等）,体 检,胃大部切除术 胃空肠吻合术 （胃酸低、全身情况差、老年病人）,目的 解除梗阻 改善营养 纠正水电解质紊乱,治 疗,胃大部切除范围,至少切除远端的2/33/4，包括胃窦和胃体大
7、部,毕氏胃大部切除术,优点 吻合后的胃肠道接 近正常解剖生理状 态,术后并发症少。缺点 对十二指肠溃疡较 大, 炎症水肿较重， 瘢痕粘连较多者， 手术困难。适用于 胃溃疡,Back,霍（Hoffmeister）氏法 波（Polya）氏法,莫（Moynihan）氏法 艾（V.Eiselsberg）氏法,国内几种常用的毕式胃大部切除术,护理措施,1、一般择期手术病人的准备2、急性穿孔病人术前准备 休克病人 勿作站立腹部透视 持续胃肠减压，注意腹部情况3、急性大出血病人术前准备4、瘢痕性幽门梗阻病人术前准备,术前准备,护理措施,一般护理 平卧位，麻醉消失后取半卧位。30分钟测血压、脉搏 一次。准确记
8、录出入量 保持胃肠减压管的通畅 术后待肛门排气后，方可排除胃管。,术后护理,护理措施,术后并发症护理 吻合口出血：药物止血、输血，必要时手术止血 吻合口梗阻：禁食、胃肠减压，补液 空肠输出段梗阻；禁食、胃肠减压、补液，手术 空肠输入段梗阻： 十二指肠残端瘘； “倾倒”综合症： 胃肠吻合口破裂和残胃蠕动无力(胃排空延迟),术后护理,护理诊断及合作性问题,1疼痛2营养失调3焦虑4潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,与胃十二指肠粘膜受侵蚀及酸性胃液的刺激有关 。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,低于机体需要量 与溃疡病所致摄入不
9、足、消化吸收障碍及并发症致营养损失过多有关 。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,与溃疡迁延不愈合、发生并发症及对手术担忧有关 。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃肠道梗阻、倾倒综合征等 。,护理目标,病人疼痛减轻或消失；营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强；焦虑减轻，舒适感增加，能配合治疗及护理。,护理措施,（一）术前准备（二）术后护理（三）健康指导,护理措施,（一）术前准备 1心理准备 2择期手术病人的准备 3急性穿孔病人的准备 4急性大出血病人术前准备 5瘢痕性幽门梗阻病人术前准备
10、,护理措施,1心理准备 医护人员态度要和蔼，避免自身的忧虑与患者的焦虑相互交错。对患者表示同情和理解，明确地告诉患者，疾病可以治愈。讲解手术的大致过程，特别是会有什么感觉，告诉病人如何应对恐惧和不良反应，如进行呼吸锻炼可以避免恐惧和不良反应。,护理措施,2择期手术病人的准备 饮食宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。拟行迷走神经切断术的病人，术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以鉴定手术后效果。其他同腹部外科术前一般护理。,护理措施,3急性穿孔病人的准备 基本原则和方法同急性腹膜炎的术前护理。取半坐卧位，禁食，持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于
11、腹膜炎的好转或局限。输液，应用抗生素，严密观察病情变化。,护理措施,4急性大出血病人术前准备病人取平卧位，可给镇静剂，一般应暂禁食。胃管中滴入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。给予止酸，止血，补液等对症治疗。 血压宜维持在稍低于正常水平，有利于减轻局部出血。在此期间，每半小时测血压、脉搏1次，记录呕血量及便血量，注意大便颜色的改变以及病人的神志变化，有无头晕、心悸、冷汗、口渴、晕厥，并记录每小时尿量。经短期（68小时）输血（600900ml），而血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比
12、积者，均说明出血仍在继续，即应迅速手术。,护理措施,5瘢痕性幽门梗阻病人术前准备 积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时由静脉补给营养以改善营养状况，提高手术耐受力。必要时，术前23天行胃肠减压，并每晚用温生理盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿，避免术后愈合不良。,护理措施,（二）术后护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4术后并发症护理,护理措施,1一般护理 病人回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。拔管后当日可给少量饮水，每次45汤匙，12小时一次；第2日给少量流质，
13、每次100150ml；拔管后第4日，可改半流质。术后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。,护理措施,2病情观察 观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医生。,护理措施,3治疗配合 （1）补液与营养 （2）加强各引流管护理 （3）其他,护理措施,（1）补液与营养 胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液营养，维持水、电解质及营养代谢的平衡。,护理措施,（2）加强各引流管护理 保持胃肠减压管的通畅，有利于减轻腹胀，促进吻合口的愈合；有腹腔引流管者，应保持引流管的通畅，并记录每日引流液的性状数量，保持引流管周围皮肤清洁干燥。,护理措施,（
14、3）其他 手术早期及体弱者，遵医嘱予抗生素预防感染；术后疼痛排除并发症者，必要时遵医嘱给予止痛剂。,护理措施,4术后并发症护理 （1）吻合口出血 （2）十二指肠残端瘘 （3）吻合口梗阻 （4）输入段肠袢梗阻 （5）输出段肠袢梗阻 （6）倾倒综合征,护理措施,（1）吻合口出血手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐渐减少而颜色变淡，属手术后正常现象。吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次手术止血。,护理措施,（2）十二指肠残端
15、瘘 多发生在毕式术后36天，表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即进行手术。由于局部炎症极难修补缝合，应经十二指肠残端破裂处置管作连续引流，残端周围另置烟卷引流。术后积极纠正水、电解质紊乱，可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养。此外，还需多次少量输新鲜血，应用抗生素抗感染，用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施 。,护理措施,（3）吻合口梗阻 表现为进食后呕吐，呕吐物不含胆汁。一般经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可使梗阻缓解 。,护理措施,（4）输入段肠袢梗阻 慢性不全性输入段梗阻，食后数分钟至30分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐，呕吐物主要为胆汁，多数可用非手术疗法使症
16、状改善和消失，少数需再次手术。急性完全性梗阻，突发剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可能出现烦躁、脉速和血压下降，应及早手术治疗。,护理措施,（5）输出段肠袢梗阻 表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加以解除。,护理措施,（6）倾倒综合征 在进食高渗性食物后1020分钟发生。病人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。术后早期指导病人少食多餐，使胃肠逐渐适应，饭后平卧2030分钟，饮食避免过甜、过热的流质，告诉病人1年内多能自愈。如经长期治疗护理未能改善者，应手术治疗，可将毕式改为毕式吻合 。,护理措施,（三）健康指导 1适当运动，6周内不要举起过重的物品。 2进行轻体力劳动以增加体力。 3合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，有利于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐,每日6餐。 4出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、排便等症状时，应及时就医。,护理评价,病人焦虑或恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定；病人营养状况是否得到维持或改善，体重是否得到恢复；病人有无不适，或原有的不适是否得到缓解；病人的并发症是否得到有效的预防或已发生的并发症能否得到及时的发现和处理。,
