1、老年病人围术期麻醉管理体会,青岛大学医学院附属医院麻醉科王爱娟,社会人口老龄化与常见老年病,第5次全国人口普查显示65岁以上8811万人，占总人口的6.96%同1990年相比，比重上升了1.39个百分点据WHO预测，到2020年我国将达2.5 亿以上社会人口老龄化进程正在加速老年慢性病随之增加高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺,老年麻醉风险的主要因素,老龄因衰老与退行性改变增加麻醉风险合并高血压、冠心病、糖尿病等心血管病变合并慢性呼吸系统疾病,年龄划分及对老龄的态度,年龄划分实际年龄生理年龄心理年龄社会年龄 正确对待年龄重视生理年龄参照实际年龄勿轻信心理年龄,麻醉前准备工作,了解病情：仔细评估麻醉
2、风险：认真确定麻醉方法与药物：精选估计围术期可能发生的问题与对策：全面,部位麻醉与神经阻滞麻醉,若能满足手术，为最佳选择应适当减少剂量和延长重复给药的间隔时间必要时辅用小剂量氟芬或杜氟合剂，咪唑安定,硬膜外麻醉有关问题,硬膜外穿刺操作困难与其脊椎钙化和纤维化致椎间隙的钙化闭塞有关旁路穿刺法可避免棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年病人依老年人的生理解剖特性用药，警惕硬膜下阻滞重视呼吸、循环监测,低平面脊麻与鞍麻,适用于下肢、会阴、肛门手术注意用药量，一般减量1/3-1/2如布比卡因5mg作鞍麻57.5mg作脊麻利多卡因4060mg1%的卡因、麻黄素、高渗糖配制1：1：1液取2/3或1/2量
3、,脊麻注意,补充血容量注药前酌情快速补液调整麻醉平面处理并发症强调及时与得当（血压的下降、呼吸与循环的抑制）,非气管内插管静脉麻醉,掌握适应症适用于不需要肌肉松弛的短小手术某些腔镜诊断性检查辅助硬膜外麻醉选用短效麻醉药物确保气道通畅,气管内插管静脉麻醉,理想的麻醉诱导用药简单无不良反应血液动力学及内环境稳定良好的镇静、镇痛、肌松有利于麻醉维持,麻醉诱导,药物选择尽可能少而精，搭配合理注药缓慢，观察反应，酌情加量小心谨慎，随机应变掌握插管时机，插管前做好表麻诱导前适量补液。尤其进行肠道准备的病人血压下降用少量多巴胺或苯肾上腺素,麻醉维持,切皮前用足麻醉性镇痛药物术中及时追加麻醉药物，用量不宜过大
4、血压高时配合控制性降压、心肌缺血者选用抗心绞痛药物谨慎两种以上作用时间长的镇静药物同时应用或在术中追加强调用药个体差异（个性化）,术中管理,维持麻醉深浅适度 维持液体出入平衡注意输入液体（血液制品）的质量、数量和速度常规监测尿量，必要时监测CVP 观察球结膜体温监测,合理应用心、血管药物,扩血管药物抗心律失常药物扩冠（抗心绞痛）药物正性肌力药物强心药物与利尿剂等,苏醒期可能发生的问题及对策,气管拔管对肌体的影响气管拔管所致的应激反应血浆儿茶酚胺和血管加压素等血管活性物质的作用对心脏储备功能已明显降低的高血压、冠心病的影响可能导致急性心肌缺血、急性左心衰竭和肺水肿、严重心律紊乱等,拔管时机,清醒
5、早期吞咽反射有一定程度恢复自主呼吸恢复满意残存一定麻醉作用必要时辅用药物辅用少量镇痛剂或利多卡因辅用丙泊酚气管内注入的卡因,术毕通气不足又不耐管者,首先使其安静，避免躁动分析原因，针对原因处理给予适当镇静、镇痛或表麻辅助呼吸，使其逐渐过度到通气良好切忌过早拔管,控制拔管血流动力学剧烈波动,血压急剧升高者，宜选用硝酸甘油或尼卡地平合并心率快者可选用艾司洛尔、心律平、地尔硫卓等适当镇静、镇痛及应用利多卡因等,麻醉恢复期氧饱和度降低原因,肌松残留麻醉性镇痛与镇静药物作用内环境紊乱心功能不全呼吸功能不全,清醒延迟,一般认为超过2小时意识仍不恢复，为麻醉清醒延迟现认为全身麻醉手术后病人可在半小时内清醒,
6、清醒延迟的原因,麻醉药物过量单位时间内用量过大或总剂量过大（绝对过量）麻醉药物耐量降低肝、肾功能障碍、高龄、贫血、低蛋白血症等导致药物耐量降低（相对过量）肥胖病人药物蓄积低温使麻醉药物代谢减慢,清醒延迟的原因,术中发生严重低氧或低血压等严重水电解质紊乱、酸碱失衡低血糖、脑血管意外等因素极个别对麻醉药物敏感（个体差异）,清醒延迟对策,分析原因，针对原因处理与麻醉药物残留有关，需要耐心可用药物拮抗或催醒，但需取谨慎态度清醒延迟者即使通气接近正常，也不宜过早拔管，以确保呼吸道通畅。,恢复期躁动原因与处理,个体素质（术前脑功能障碍如老年痴呆）药物（如氯胺酮等）术中知晓术后不良刺激（疼痛、导管等刺激）催
7、醒及呼吸循环功能紊乱（低氧血症、低血压等）处理：先异丙酚制动，后针对病因处理,循环系统严重并发症,心律紊乱急性心肌缺血急性左心衰竭和肺水肿心源性休克循环骤停,循环系统并发症原因,如原有心血管病变、电解质紊乱气管拔管时肌体的应激反应通气不足所致的低氧血症和高碳酸血症体位变动血容量改变,循环系统并发症处理注意,正确识别与判断麻醉状态下症状与体征同时结合老年特性与监测指标掌握心血管药物与疗效观察了解药物主要的药理药效及时、果断处理并发症,围术期监测有关问题,ECG：观察波形（血流动力学剧烈波动时） CVP：常用于危重、心血管代偿机能不全病人尿量温度低温有麻醉作用，也使麻醉药代谢减慢，延长病人苏醒时间
8、保温是减少术后出血的有效措施,合并心血管疾病麻醉处理要点,高血压冠心病糖尿病慢阻肺,高血压,与高血压有关的几个概念原发性高血压或高血压病90%继发性高血压或症状性高血压10%临界高血压：血压值在正常和高血压之间孤立性收缩期高血压：指单纯的收缩期高血压，多见于老年人,临床分期,根据临床症状分为第一、二、三期按舒张压轻度：舒张压12.713.9kPa(95104mmHg)中度：舒张压14.015.2kPa(105114mmHg)重度：舒张压15.3kPa(115mmHg),麻醉风险评估,高血压病第一期或轻度高血压，无需特殊准备第二期或中度高血压器官功能已有损害，有一定的麻醉危险性除紧急手术外，择期
9、手术术前一般应控制血压，尽可能使舒张压控制在13.3kPa(100mmHg),麻醉风险评估,第三期或重度高血压损伤的器官功能已失代偿，麻醉危险性较大危险程度与脏器受损程度直接相关术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症除非急救手术，必须进行充分的术前准备,高血压病人术前准备重点,稳定病人的情绪控制血压药物选择：单独或联合选用 -受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素抑制酶利尿剂等,血压重度增高多年的三期病人,药物难以降至正常水平由于外周小动脉已产生器质性改变不宜过分强求降压病人感觉不适应有可能导致脑、心、肾血供进一步不足，引起心、脑血管意外,手术前是否应停用抗高血压药,停药危害血压可严重升高，有引起心血管严
10、重并发症潜在的危险目前主张持续用药到手术时为止注意术前用噻嗪类利尿剂或有肾功能不全者，注意水电平衡,急症手术的高血压病人,注射用抗高血压药物如硝普纳、硝酸甘油、爱倍地尔硫卓、拉贝洛尔或尼卡地平等,高血压并存冠心病,高血压病人中心肌梗塞和心绞痛的发生率为一般人群的两倍控制血压的同时需改善心肌供血,麻醉管理的基本原则,维持血压接近于平时可耐受的水平保证脑、心、肾等重要脏器灌注良好防止低血压或血压过高所致的并发症血压波动范围：降低不超过原水平的30，升高不应超4.0kPa(30mmHg)为宜血压急剧波动，首先应分析原因，针对原因采取相应的措施,控制血压的药物,常用的降压药物硝酸甘油、尼卡地平等，若病
11、人血压高、心率快，可选用拉贝洛尔、艾司洛尔、地尔硫卓等升压药物有麻黄素、多巴胺、苯肾上腺素等，结合具体情况选择用药,严密监测,采取药物治疗时，必须监测血压监测血压的同时，密切观察心电注意有无心肌缺血和心律的改变，防止发生严重心血管并发症,冠心病临床分型,隐匿型或无症状性冠心病心绞痛：有发作性胸骨后疼痛心肌梗塞：心肌急性缺血性坏死缺血性心肌病：长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化猝死：突发心跳骤停而死亡,风险评估,隐匿型或无症状性常规药物治疗，大多数心电图心肌缺血能得到改善不稳定心绞痛病人4周内有新发生的心绞痛，以及发作频率增加或持续时间增长者，围术期发生心脏意外的危险性增加,风险评估,心肌梗塞的
12、病人手术后易再发生心肌梗塞手术麻醉的风险常取决于手术距心肌梗塞的时间、冠心病严重程度、活动耐受程度、手术性质原则上除紧急手术外，择期手术应尽量延迟至心肌梗塞后6个月（至少3个月）心梗恢复期：急性心梗发生后30天至6个月,风险评估,缺血性心肌病：大多见于老年病人临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭麻醉风险大，需进行积极的术前准备以改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常,缺血性心肌病手术时机,治疗效果由于长期心肌缺血，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和愈合，以致心肌弥漫性纤维化或形成瘢痕，药物难以改变冠脉供血状况和控制心律失常，若长时间进行术前准备
13、将延误外科治疗时机，此时需权衡利弊以决定手术时安置人工心脏起搏器,风险评估,平静心电图正常不能否定冠心病文献统计资料：冠心病病人中有5083的病人平静心电图正常重视冠心病易患因素高龄、高脂血症、高血压、吸烟及糖尿病病史，心电图无改变者，同样要认真对待,冠心病病人的药物治疗,主要是通过减少心肌耗氧来改善心肌供氧常用的药物有硝酸盐类、-肾上腺素受体阻滞药、钙通道阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂爱倍（硝酸异山梨酯）直接松弛平滑肌，适用于心绞痛和充血性心力衰竭,冠心病非心脏手术麻醉管理,略,糖尿病,是一组常见的代谢内分泌疾病，基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高引起的代谢紊乱，包括糖
14、、蛋白质、脂肪、水及电解质等严重时常可导致酸碱平衡失常酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗昏迷危及生命,糖尿病临床分型,胰岛素依赖型(型)典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病，必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即发生酮症酸中毒，威胁生命非胰岛素依赖型(型)典型病例见于成人中老年，单用口服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖其它糖尿病类型妊辰引起的糖尿病、继发性糖尿病,糖尿病与心血管病变,糖尿病性心脏病类型心脏微血管病变冠状血管病变心肌病变心脏自主神经功能紊乱施行手术麻醉的危险性主要取决于糖尿病的心血管病变的严重程度,术前治疗及与麻醉相关问题,着重于控制糖尿病与改善心血管并发症合并酮症酸中毒的病人，绝
15、对禁止手术口服降糖药一般手术禁食水前仍可服用胰岛素的术前应用短小手术：1/2晨量胰岛素手术时间较长：1/2晨量中、长效胰岛素同时适量输注含糖液按3g糖：1u胰岛素术前多次注射中、长效胰岛素的病人，手术前夜减量，术中严密检测血糖,择期手术病人手术前控制标准,无酮血症，尿酮体阴性空腹时血糖在8.3mmol/L（150mg/dl）以下，最高勿超11.1mmol/L(200mg/dl)尿糖检查为阴性或弱阳性，24小时尿糖在0.5g/dl以下二氧化碳结合力18mmol/L(40vol%)以上并发症治疗与重要脏器的功能。,术中监测和管理,最大限度降低其应激反应，维持麻醉平稳，使血糖维持在合适水平参照高血压
16、、冠心病的麻醉，维护血流动力学稳定、心肌供氧与需氧的平衡监测血糖,必要时做血气分析术中血糖应维持在6.811.2mmol/L近期提出：重症控制血糖在4.55.5mmol/L及时处理高血糖或低血糖,高血糖的处理,血糖高于11.2mmol/L1U胰岛素可降低血糖1.5mmol/L（静注）泵入：0.2o.3u/24h/kg(初量）泵入：1u/h按葡萄糖23g给胰岛素1u静脉输入,低血糖的处理,血糖低于2.8mmol/L每1ml50%葡萄糖可升高血糖0.11mmol/L（70kg）严重者5-10%葡萄糖静脉输注监测血糖,慢性阻塞性肺疾病,COPD包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张及支气管哮喘等，病程
17、较长，且经常并发感染致急性发作往往并存呼吸功能减退，心肺代偿机能不足,构成手术麻醉危险的因素,术前肺功能如存在低氧血症和高碳酸血症，危险增加年龄老年病人年龄越大，肺泡总面积越减少，闭合气量增加，肺顺应性下降长期吸烟史肥胖手术部位,术前准备,控制呼吸道感染解除支气管痉挛施行呼吸锻炼,具体准备事项,长期吸烟史者，手术前应禁烟至少两周抽烟麻醉诱导时出现喘鸣为8支气管痉挛的相对危险度为不吸烟的5.6倍急性呼吸道感染，禁忌手术，两周治疗直至急性炎症控制慢性呼吸道疾病者，为防止肺部感染，术前三天常规应用抗菌素,具体准备事项,哮喘病史，在控制感染的同时应用解痉药物，近期36个月内连续服用肾上腺皮质激素治疗，可能有功能性皮质功能萎缩麻醉前或术中应用肾上腺皮质激素,麻醉处理要点,尽可能避免气管内插管全身麻醉椎管内麻醉阻滞范围不宜过广尽可能减少麻醉药用量维护呼吸道通畅和足够的通气量保护性肺通气,谢谢！,
