1、编号： 武清区人才发展专项资金资 助 申 请 书 （ 高层次创业人才 适用 ） 项目名称 ： 实施单位 ： 主管部门： 审核 部门： 申请日期： 天津市武清区人才工作领导小组办公室制 2013 年 7 月 1 填 表 须 知 一、 本 申请书 适用于 符合 武清区高层次创新创业人才评审奖励实施细则（试行） 规定的高层次创业人才 。 二、 申报 书中有关栏目需选择填写的 ，请在相应的 选项前 打“ ”。 三、 申报书 内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。 四 、 申报 书第一部分“引进人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。
2、五 、本 申报 书一式 五 份 ，与其他申报材料合订成册 。 2 一、 引进 人才基本情况 姓 名 性别 出生年月 （ 岁） 照片 学 位 专业 领域 职 称 执业 资格 国 籍 身份证或护照号 来 武 清 时间 来 武 清 创业前（目前）生活和工作地 电话 （手机） Email 学习（从高中起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关 发证时间 来 武 清 实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 3 名 称 专利或软件著作权号 本人权益 专利权人 发明人 独占实施许可 以往所从事工作的经历和业绩 4 （有成功创业经历的，应重点
3、反映其创业经历与业绩 。 ） 5 来 武 清 实施创 业的科技成果水平 、知识产权情况及 本人近 三 年的创业设想与愿景 6 二、创办企业基本情况 企业 名称 法定 代表人 注册 地址 注册资金 及时间 产业 领域 生物医药 新材料 新 能源 汽车零部件 装备制造 电子信息 其他 公司股本结构 创业人才持股比例 % 其中，实有资金投资 万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价 万元，占公司总股本比例 %。 股东成 份 股东名称 投资 总 额 （万元） 其中：现金投资额（万元） 持股 比例 % % % % % % % 企业在职职工人 数 人 其中，具有研究生学历者占比 %；本科学历者占比 %；大专及以下学历者占比 %。 7 三、创业企业创业计划书简要介绍 （主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估和风险预估等。） 8 四、推荐意见 本 人 承 诺 本人承诺严格遵守武清区人才引进、培养和奖励暂行办法，如有违反，由此产生的一切后果自负。 承诺人： 年 月 日 工作单位初审意见 单位名称（盖章） 年 月 日 所在镇街园区推荐意见 单位名称（盖章） 年 月 日 主管部门评审意见 单位名称（盖章） 年 月 日 审核部门 综合评审意见 单位名称（盖章） 年 月 日 9 区人才办审核意见 单位名称（盖章） 年 月 日
