1、大量输血研究现状及Rh阴性患者输血策略,陕西省人民医院输血科杨江存,立题背景研究方法目标实施计划收集资料展示讨论表格,立题背景,一、大量输血定义,1.目前国内外还没有统一而确切的定义 因为大量输血与机体的代偿机能有关；与输血的总量有关；与输血的速度有关；与个体差异有关。,2.文献检索： 检索文献情况：外文检索：Medlin收录Key words: Massive blood transfusion 结果：2112篇 综述：224篇 Free: 205篇 最早文献：1922年，血液置换抗体方面 Massive blood transfusion 出现在1949年 Medlin收录文献。,Key
2、words: Massive blood + transfusion and guideline 结果：38篇 综述：15篇 2010-2000年无国内（中文）收录 Key words：blood transfusion and guideline 综述：357篇 Key words： Massive blood loss treat and guideline 结果：43篇 综述：16篇 全文：4篇,中文检索CHKD期刊全文数据库1994-2010关键词：大量输血 结果：32篇 最早：徐晓珍,邓小明.手术中大量输血131例临床分析第二军医大学长海医院麻醉科.第二军医大学学报.1996/04
3、最近：刘燕,陈方祥.329例大量输血患者成分输血分析第三军医大学大坪医院野战外科研究所输血科.重庆医学.2009/12,关键词：大剂量输血 2条关键词：大量失血 5条（2003/04-2008/4)篇名+关键词+摘要：大量输血 共计276条,重要文献,Massive Blood TransfusionDr H C Churchill (St Thomass Hospital, London) 大量输血：没有精确的定义，因为大量输血与机体的代偿机能有关，不但与输血的总量而且与输血的速度有关。本文提出了大量输血后出现的相关问题（低Ca+、K+、ph和Pco2、低温等问题）- Section of
4、Anaesthetics Volume 61 July 1968 （Meeting January 5 1968),Coagulation Defects Associated with Massive Blood Transfusions RONALD D. MILER（University of California） 14例战士（越南战争数据）输血大于20单位ACD保存的全血而出现有临床意义的凝血障碍，并数据显示血小板减少是大量输血导致凝血障碍的主要原因，因此在输血大于20单位后预防出血问题，血小板很重要，提出大量输血时，血小板少于50000/mm3时输注血小板。-Ann. Surg.
5、Nov. 1971Vol. 174 - No. 5 794-801,Fresh Frozen Plasma Supplement to Massive Red Blood Cell Transfusion DONALD J. MARTIN, M.D (Wayne State University) 用22只狗进行动物模型（放血收集分离、血液保存）分两组，放血后脾切除，休克状态，RBC+盐水；FFP+RBC+盐水）结果：FFP对大出血有促凝血效果，但证据不充分（数据显示意义不大）-Ann. Surg. * October 1985,MASSIVE BLOOD TRANSFUSION Patric
6、ia E Hewitt (North London Blood Transfusion Centre)大量输血定义：24小时内输血量不少病人整个血容量。提出大量输血优先考虑的问题（血容量的恢复、凝血问题、组织氧供问题、代谢紊乱的预防、胶体渗透压问题等）从红细胞输注Hct0.2、实验室血型抗筛15分钟内出结果.当1.5陪或2陪血容量时(50X109/l)DIC,血小板输血可以预防，成人用6-8U血小板悬液控制出血或1u/10kg体重（0.55X1011/u）.血浆不主张用于预防。同时对代谢紊乱的低Ca高K低温柠檬酸代谢等问题进行了综述）- BMJ VOLUME 300 13 JANUARY 19
7、90,Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2006; 105:198208）美国麻醉协会制定，没有对大量失血病人的输血指征进行充分的界定。此指南的焦点：主要应用外科手术病人和因有创操作而有失血预期发生的情况，排出了冠脉搭桥和心脏手术、产科情况、器官移植、较大非心脏手术、有预知的血凝障碍病人手术、危急病人和不需输血病人）,Guidelines on the management of massive blood loss （British Jou
8、rnal of Haematology, 135, 634641）大量输血定义：24小时内输血量相当于病人一个循环量（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。对严重情况，3小时内失血50%或失血速度150ml/min。 从指南指定的背景（定义、目标、组织管理）、复容、科学研究、血液成分治疗（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、药物治疗、DIC、大量输血危险、病人生存等方面进行规定。,指南对指标的检测：Hb和Hct要频繁检测，决定红细胞输注；血小板50X109/l,或预期输2个循环血容量（红细胞和液体），由于个体差异，血小板要频繁检测；Fib下降是第一的，1.0g/l临界时，可能达到150%血容
9、量丢失，其他凝血因子功能下降到25%时相当于失血200%。PA、APTT1.5陪有出血危险，凝血指标检测要频繁进行。,其他文献对大量输血定义：Vox Sang1990,58(3):199-203文献定义：24小时输血量患者循环血量或输注红细胞10U,也可以是在1h内输入红细胞4单位. 2007年奥地利作者综述：24小时内更换病人一个血容量或1小时内可预知的输注红细胞至少4单位。1967年加州大学妇产科教授认为：对产科患者，一个产妇输血10u或者更多单位全血时为大量输血定义（100ml/u)。,国内应用定义张素芬 大量输血的并发症及其处理（中国实用内科杂志1999 年7 月第19 卷第7 期，专
10、家经验谈） 大量输血的含义一般指: 在12 小时(也有指24 小时) 内输血量大于或相当于病人总血容量。一次连续输血超过病人血容量的1.5 倍。 短时期输入库血达循环量的3/ 4 或者在24 小时内输入的血量超过5 0007000ml 。 亦有指在68 小时内输入相当于病人全血容量的血。正常血容量约为体重的8 % ,男性约80ml/ kg ,女性约为70ml/ kg。国内卫生部制订了手术及创伤输血指南（成分血的应用指征）,3.大量输血概念,通过以上文献复习总结国内外大输血定义有以下几个方面：24小时内输血量为患者整个血容量（美国、英国、奥地利）；24小时输注红细胞大于20个单位（美国、其他）；
11、24小时输注红细胞大于10个单位（美国、其他）；1小时内可预见性的输注红细胞4单位（美国、奥地利）；3小时内丢失50%血容量或失血速度在150ml/min以上者（英国、其他）。,一次连续输血超过病人血容量的1.5 倍（国内）。短时期输入库血达循环量的3/ 4 或者在24 小时内输入的血量超过50007000ml （国内）。亦有指在68 小时内输入相当于病人全血容量的血（国内）。对产科患者，一个产妇输血10u或更多单位全血时为大量输血（美国加州，100ml/u),4.如何定义大量输血？,本研究解决的首要问题：大量输血的定义，也是我们研究采用的标准？是采用上述9个定义还是别的定义？我们需要进一步讨
12、论。,1.抗凝剂在大量输血中对机体的影响抗凝剂含量：成分：每1000ml抗凝剂含：枸橼酸钠26.3g、枸橼酸3.27g、磷酸二氢钠2.51g、葡萄糖46.4g、腺嘌呤每1000ml含：枸橼酸钠+枸橼酸 26.3g +3.27g=29.57gCPDA-1 56ml抗凝剂用于400ml全血每单位红细胞含抗凝剂 29.57/1000*56=1.656/4=0.414,二、大量输血对机体的影响,输血用抗凝添加液400ml（尾袋）-内装56ml抗凝添加液每1000ml抗凝剂含：枸橼酸钠5.88g、枸橼酸0.42g、磷酸二氢钠2.85g、葡萄糖3.60g、腺嘌呤0.068g、氯化钠7.18g每单位红细胞含
13、抗凝剂（添加液） (0.42+5.88)/1000*56=0.3528/2=0.1764,经计算后每单位红细胞含： 0.41398+0.1764=0.59038g(抗凝剂内+添加液内） 红细胞总量100ml+14ml+28ml=142ml(红细胞+抗凝剂+添加液） 抗凝剂终浓度为：0.41576% (0.4-0.6%)每200ml血浆含抗凝剂为：0.82796g,2.抗凝剂在大量输血中对机体的影响凝血障碍：枸椽酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸椽酸钙，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。枸橼酸钠中毒：低钙血症、酸中毒、低镁血症出血倾向：大量输入含枸橼酸钠（4000
14、ml ）血液时，可能出现出血倾向。原因之一是本品使毛细血管张力降低，引起毛细血管收缩不良。,2、库存血液在大剂量输血中对机体的影响大量乏血小板和乏凝血因子的血液输注-血凝障碍（复杂的过程（血小板和凝血因子减少、酸中毒、低体温、低钙等）pH,pco2：血液储存14天：pH降到6.3-6.5；Pco2200mmHg. (酸性液体）低温问题：对一个麻醉病人，输4000-5000ml库血，可使病人体温降到危险的体温-心室纤颤、停搏、加重凝血障碍。,库存血离子K+的改变保存14天的血液， K+浓度是当天的5倍。红细胞变形能力的改变，2，3-DPG降低-血氧供应障碍（组织缺氧、低氧血症加重酸碱紊乱）,3.
15、其他方面在大量输血时对机体的影响输血相关急性肺损伤（TRALI)：病人出现非心源性肺水肿（白细胞抗体等）血源性传染病其他输血共性问题：过敏、血小板减少性紫癜等,大量输血对机体的主要影响,凝血障碍：严重危害程度不亚于原发病酸碱代谢的紊乱血清离子的改变低体温问题血氧供应障碍其他：心、脑、肺,三、国内外在大量输血过程中采取的方案,1.英国的方案：2000年英国已建立了大量输血指导方案，2006年进行了修订。Guidelines on the management of massive blood loss （British Journal of Haematology, 135, 634641）大量
16、输血定义： 24小时内输血量相当于病人一个循环量。 对严重情况，3小时内失血50%或失血速度150ml/min。,从指南制定的背景（定义、目标、组织管理）、复容、科学研究、血液成分治疗（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、药物治疗、DIC、大量输血危险、病人生存等方面进行规定。提出了：Hb和Hct、血小板、凝血因子要频繁检测，决定血液成份的输注。,3.美国只制订了围手术期的输血方案Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2006; 105:198
17、208）美国麻醉协会制定，没有对大量失血病人的输血指征进行充分的界定。此指南的焦点：主要应用外科手术病人和因有创操作而有失血预期发生的情况，排出了冠脉搭桥和心脏手术、产科情况、器官移植、较大非心脏手术、有预知的血凝障碍病人手术、危急病人和不需输血病人）,4.我国:2000年临床输血技术规范制订了手术及创伤输血指南：规定了红细胞(Hb60g/L或Hct 0.2时可考虑输注）；血小板（血小板计数 5x109/L时立即输注）；新鲜冰冻血浆（用于各种原因引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注）；全血（内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状）；其他：洗涤红细胞、普通血浆、冷沉淀
18、等；没有大量输血的指导方案。,5.目前我国大量输血的状态大量输血无具体的实施方案；没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血；凭医生个人经验的进行；临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症；临床上出现边输血边出血现象。,四、项目研究的目的对我国大量输血现状进行回顾性调研进行前瞻性的实验及临床研究制定我国大量输血指导方案,研究方法,1. 采用多中心、开放式、回顾性及前瞻性研究联合全国19家医疗单位参与调研32名专家参与（输血24、外科3、麻醉2、妇产科1、血液病1、医学统计1）,2. 研究对象包含以下输血患者（待确认） ：1小时内可预见性的输注红细胞大于4单位。3小时内
19、失血50%或失血速度150ml/min。24小时输注红细胞10U。产妇输血患者？,3. 调研的病种：创伤类心脏手术妇产科其他疾患（围手术期）4. 回顾性观察病历的时段： 2000年- 2010年（10年）,5.参与单位及观察例数：总例数大于5000份华北地区：山西医科大学第一附属医院300份华中地区：中南大学湘雅医院300份 郑州大学第一附属医院300份东北地区：中国科技大学盛京医院300份 哈尔滨医科大学第一附属医院300份西南地区：第三军医大学西南医院300份 第三军医大学新桥医院300份 第三军医大学大坪医院300份 昆明医学院第一附属医院300份 泸州医学院附属医院300份,西北地区：
20、陕西省人民医院300份 第四军医大学西京医院300份 第四军医大学唐都医院300份 西安交大第一附属医院300份 西安交大第二附属医院300份 延安大学附属医院300份华南地区：深圳市人民医院300份 广西壮族自治区人民医院300份华东地区：第二军医大学长海医院300份,6. 技术路线资料收集方法观察指标（见观察表）统计学处理草拟大量输血指导方案进一步进行临床应用及实验研究修正确定大量输血指导方案,从发血本（计算机资料）找出满足符合观察对象4项条件之一者，记录患者姓名、住院号及科别；根据住院号和患者姓名去病案室抽调病历；表格上的事件与时间（手术开始，结束，体外循环时间、二次手术等事件）时间按输
21、血时间延续填写，血液成分按时间填写。检测项目：按检测时间，准确到分钟，因为要对应成分血液输注情况，关系到统计相关性处理问题。术中出血量、输血量、输液量：只记录术中的。术后引流量看情况记录1-3天。,回顾性病历资料收集方法,死亡病例或者引流量多而需要进行二次手术者为重点病例，最好有病历摘要（入院情况、住院治疗情况、抢救死亡时间，原因）重点病例要查看病程记录，一手资料（科学严谨）血液输注记录方法：查看手术麻醉记录、术后监护记录、或者输血记录单等检测项目:查记化验单（化验时间，而不是报告时间）,观察指标按照输血时间，延续记录：输注的红细胞悬液、血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、全血、钙剂根据检测时间
22、，记录检测指标：血常规、凝血指（PT.APTT.TT.INR.Fib.D-dimer.FDP), 血清离子（Na+ .K+ .Ca+ ），血气（pH. PO2.PCO2.HCO3),总蛋白、血压、体温、术中输血量、输液量、失血量等指标重点病人：记录患者简要病史（入院情况、住院治疗情况、抢救死亡时间，原因）,研究目标,制定出我国大量输血定义收集到我国大量输血可靠资料及治疗现状制定完成大量输血指导方案完成我国大量输血处置程序及流程图完成制定我国整体输血方案,完成特殊病种大量输血指导方案完成10篇以上科研论文，其中SCI发表3-5篇出版发行“大量输血指导方案”手册开发大量输血时体内模拟状态监测评估软
23、件，及时指导修正血液成分的输注，改善机体代谢状态。,论文题目（暂定）,中国大量输血现状（疾病分布、死亡占比、检测情况、区域分布)大量输血的并发症问题XX例大量输血死亡原因分析XX例心脏手术大量输血情况分析XX例创伤患者大量输血情况分析XX例产科患者大量输血情况分析大量输血案例分析,大量输血与凝血功能障碍（血小板、凝血因子）血小板输注在大量输血中对预防凝血障碍的作用新鲜冰冻血浆在大量输血中预防凝血障碍的作用大量输血红细胞输注问题（Hb、Hct临界数据， Hb、Hct对氧运影响）血凝指标监测在大量输血中的应用大量输血低温问题（制定出血液复温程序）,大量输血对血清电解质的影响（大量输血对离子的影响、
24、与输血量的变化关系、什么时候开始补充钙剂的理论数据解释和支持）大量输血血气酸碱代谢的影响（大量输血对ph血气的影响、与输血量的变化关系、纠正酸碱代谢问题，剂量问题）血液指标与不同输血量间相关性分析（10u2030量比关系）不同成分血液比例输注对抢救效果分析（RBC:FFP:Plts,不同比例效果)大量输血整体输血方案应用研究,项目实施计划,2010年6月4日-6日：西安召开开题报告研讨会（效果：确定调研对象（定义）、统一调研表格、明确各自任务）2010年6月至12月：完成调研病例资料。2010年12月底：将各自填写表格寄送陕西省人民医院输血科2011年1月至4月：资料统计分析2011年1月至4
25、月：其他人员复习文献,2011年4月底：召开总结报告会（报告数据统计结果，布置论文写作任务，制定大量输血指南），地点待定。2011年5月至6月：完成论文，投寄，大量输血指导方案临床询征。2010年7月-10月：出版发行大量输血指导方案手册。,表格讨论1表格讨论2,关于Rh阴性患者输血问题,案例1：稀有血型的悲剧 患者董XX在引产清宫术中突发大出血。Rh阴性O型血，董XX在等待（6小时）过程中因失血过多未能及时输血而离开人世。案例2 32岁产妇出血1万毫升瑞金医院破常规用BRh阳性血挽救生（http:/ 2006年12月14日09:00 东方网-文汇报）,案例3. 输血医学林妈利教授编著.1名5
26、8岁女性患者BRh阴性，生育5胎，抗-D效价512（AHG法），子宫癌手术时输注BRh阳性血后，临床出现发热及Hb增加不明显等表现，未引起死亡。,Schmidt PJ等报道：在接受未做交叉配血的O型红细胞Rh阳性的449名患者中，20名为Rh阴性，结果均未发生急性溶血性输血反应。（Use of Rh positive blood in emergency situations Surg Gynecol Obstet. 1988 Sep;167(3):229-33）Dutton RP等报道：在接受未做交叉配血的O型红细胞Rh阳性的480名外伤患者，10名为Rh阴性，仅1例产生抗体，因此认为使用未
27、做交叉配血的O型红细胞对抢救出血性休克患者是安全的。( Safety of uncrossmatched type-O red cells for resuscitation from hemorrhagic shock .J Trauma. 2005 Dec;59(6):1445-9 ),国内外条款,AABB 血库和输血服务标准条目5.14, 是关于如何选择匹配的血液和血液成分, 在此条目下的条款5.14.2规定“Rh阴性受血者应该接受Rh 阴性全血或红细胞成分”; 紧跟其下的条款5.14.2.1又进一步规定“输血服务机构应该制定Rh阴性受血者使用Rh阳性红细胞成分的政策”。,AABB 出版
28、的 输血医学操作指南!中提出“如果Rh阴性患者需要输注大量红细胞, 而库存Rh 阴性、ABO 配合的红细胞数量不足时, 患者应该转换为接受Rh阳性红细胞”; 该指南又指出, 尽管Rh 阴性患者接受Rh阳性血液有可能发生D抗原同种免疫作用, 但是“患者不能以发生同种免疫的危险为理由而拒绝为了挽救生命的输血”;该指南还详细列出了在大量输血中选择供者血型的先后次序, 比如对于O型Rh阴性患者, 首选O型Rh阴性红细胞, 然后选择O 型Rh阳性红细胞; 对于A型Rh阴性患者, 依次选择A 型Rh阴性、O 型Rh 阴性、A 型Rh 阳性、O 型Rh 阳性红细胞等,在2000年颁布并开始施行 临床输血技术
29、规范!, 其中有2个条款涉及到Rh阴性患者的输血问题: 第十条规定：对于RhD阴性和其他稀有血型患者, 应采用自身输血、 同型输血或配合型输血; 第十五条规定： 输血科( 血库)要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样, 复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型) , 并常规检查患者RhD 血型( 急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可以除外)正确无误时可进行交叉配血。虽然此条款规定在紧急输血时可以免除鉴定患者Rh血型, 但是没有对“ Rh 阴性紧急输血患者是否可以使用O型Rh阳性红细胞”做明文规定。,不同条款不同结果美国各医院一般都根据AABB制定了特殊政策，对于紧急情况下输血，男性和50岁女性
30、都是用O性Rh阳性红细胞；Rh阴性血液不足的情况下，女性也是用Rh阳性红细胞。我国医务工作者每遇到Rh阴性患者失血性休克而又没有Rh阴性血液时，时常感到十分困惑或无所适从，甚至延误了抢救时机。,Rh阴性患者接受阳性血理论探讨,在Rh系统中，初次免疫反应产生的抗体所需的时间较长，约89周，甚至要到6个月。进入到体内的Rh阳性红细胞首先被机体的脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要相当的时间才能释放出来足量的Rh抗原，产生抗体，这样既是抗体产生后输入的红细胞也已调亡破坏，所以不会立即出现溶血性输血反应，更不会因为输血而危急患者的生命，为抢救患者生命赢得了时机。同样解释了Rh阴性孕妇第一胎不易出现新生儿溶血病的
31、原因。,血管外溶血： Rh系统输血引起的溶血反应多为迟发性溶血性输血反应，最常见的原因是受血者已经有过一次或多次输血免疫史或妊娠免疫史。这次输注Rh阳性红细胞后，可刺激机体出现免疫性的回忆反应，产生抗-D抗体，当红细胞抗原与抗体结合后，在肝脏或脾脏内的网状内皮系统遭到破坏，发生溶血反应，称之为血管外溶血。,血管外溶血多见于患者体内有Rh系统的不完全抗体，溶血时可有轻度的肝脾肿大和发烧，胆红素升高出现轻度黄疸，反应通常于输血后57天出现。偶尔可出现血红蛋白尿，但迟发性溶血性输血反应引起肾衰的病例很少见。而从理论讲，初次免疫也可能引起迟发性的溶血性输血反应，但临床上所见病例极少。,Rh系统抗体是不
32、能激活补体的同种异体抗体，与输入的红细胞相应抗原结合后，在肝脏、脾脏等网状内皮细胞系统，巨噬细胞吞噬该类红细胞，即在血管外产生溶血，血浆中的胆红素增多，形成胆红素血证。不能激活补体的抗体，如抗-D和部分抗-K、抗-Fya等，主要在脾脏引起红细胞溶血，而一些能激活补体，但在体外实验不能引起溶血或轻微溶血的抗体，引起红细胞在肝脏溶血。,从理论和实践证明： 紧急情况下输Rh阳性血是可行的、也是抢救患者生命、赢得时机的好方法。,临床抢救缺血时应急预案的建立,每个医院都应建立预案明确各科室职责建立输血流程,血液选择,红细胞ORh阴性患者：O Rh阴性-ORh阳性红细胞ARh阴性患者：ARh阴性、ORh 阴性、ARh阳性、ORh阳性红细胞BRh阴性患者：BRh阴性、ORh阴性、BRh阳性、ORh阳性红细胞ABRh阴性患者：ABRh阴性、ARh阴性、BRh阴性、ORh阴性、ABRh阳性、ARh阳性、B Rh阳性、ORh阳性红细胞,血小板悬液：仅可能选择输注RhD 阴性血小板悬液, 其次选择输注RhD阳性血小板悬液（机采）血浆：输注血浆类制剂RhD血型可以忽略不予考虑,谢谢！,
