1、肾活检技术 临床应用及意义,解放军总医院肾科 王涌,发展历史,1923年 首例开放肾活检1934年 首例经皮肾活检1944年 首例在X线造影 定位下肾活检1951年 经皮肾活检的大宗病例1957年 首例结合负压吸引针的 开放肾活检1961年 超声引导下肾穿刺活检,发展历史,1968年 手动式Tru-cut槽形针1973年 开放条件下活检钳技术的应用1984年 超声定位并监控全过程的肾活 检技术，并得到推广1990年 新型自动穿刺枪1990年 50例经静脉肾活检的成功经验1991年 CT引导下肾活检1991年 腹腔镜下肾活检术的应用,发展历史,国内从1958年开始开展经皮肾活检。目前国内肾活检例
2、数最多的医院是南京军 区总医院，总数达9000余例。我院肾活检例数3000余例。肾活检例数较多的其他医院主要分布在 北京、上海、广州和北戴河,方法简介,开放肾活检(open renal biopsy)经皮肾活检(percutaneous kidney biopsy)经静脉肾活检(transvenous renal biopsy)腹腔镜下肾活检(laparoscopic renal biopsy),经皮肾活检,活检针的类型,Tru-cut型穿刺针,Franklin-Vim-Silverman型穿刺针,Menghini型穿刺针,自动负压穿刺装置,经皮肾活检,适应证（一） 临床诊断 肾穿刺适应证急性
3、肾炎综合征 -肾功能急剧恶化，怀疑急进性肾炎 -按急性肾炎治疗2-3月病情无好转原发性肾病综合征 -激素治疗8周无效或直接进行肾活检无症状性血尿 -变形红细胞临床诊断不清无症状性蛋白尿 -蛋白尿持续大于1.0g/24h诊断不清,经皮肾活检,适应证（二） 临床诊断 肾穿刺适应证继发性或遗传性肾脏病 -临床怀疑而无法确诊时 -肾脏病理资料对指导治疗或判断 预后有重要意义急性肾功能衰竭 -无法确定病因时移植肾 -肾功能减退原因不清 -严重排异反应决定是否切除移植肾 -怀疑原有肾脏病在移植肾中复发,经皮肾活检,禁忌证 绝对禁忌证 重度高血压伴明显出血倾向 双侧肾脏明显缩小（8厘米） 不能配合操作,经皮
4、肾活检,禁忌证 相对禁忌证 肾脏炎症（肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿等） 肾肿瘤或肾脏动脉瘤 多囊肾或肾脏大囊肿、单侧肾 CRF 过度肥胖 重度腹水 肾脏位置过高或游走肾,经皮肾活检,高危人群病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史，术后最易出现肉眼血尿。有长期高血压，术前血压控制不良。糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全。慢性肾功能不全，病因为高血压、糖尿病肾病、IgA肾病及慢性间质性肾炎。存在凝血功能障碍。,经皮肾活检,严重高血压 严重高血压作为肾活检禁忌证被广泛认可，但目前没有文献专门进行有关临床研究。 早期文献报道500例肾活检患者中，有严重肉眼血尿的19例患者中12例有恶性高血压。 Gault
5、提出：严重高血压在肾活检前得到控制，将减少风险。伴血管收缩的疾病如淀粉样变性、糖尿病肾病或血管炎等可增加出血风险。,目前广泛推荐允许进行肾活检的 最高血压为140/90mmHg,经皮肾活检,CRF-222例CRF患者行肾活检，成功率100%，满足诊断需要占85%，肉眼血尿发生率1.35%，血肿6.3%，均由内科处理。-108例术后确诊为IgA肾病的CRF患者行肾活检，成功率100%，肉眼血尿和血肿，均由内科处理。,严重肾萎缩 (8cm)，B超显示肾脏轮廓不清，无法定位者不宜行肾活检,经皮肾活检,术前准备详细询问病史 注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂服用史。术前停用一切抗凝、抗血小板制剂，女
6、性患者避免经期行肾活检。出凝血功能检查术前宣教 作好解释工作，缓解患者紧张情绪。,经皮肾活检,术前准备呼吸训练 训练患者在俯卧位时的呼吸和憋气动作。术前注意事项 控制血压在130140/8085mmHg，体温正常，无咳嗽及感染。,经皮肾活检,术后护理平卧12-24小时，患者应尽量避免活动、下床大小便或做咳嗽动作，鼓励多饮水。观察穿刺后头三次尿液的颜色，有无腰痛、腹痛症状。便秘者使用通便药物或灌肠。,经皮肾活检,术后平卧多长时间,术后平卧24小时仍是公认的安全时间。,国外对394例患者的观察发现：主要的并发症有46%在术后4小时内出现，79% 在术后8小时，100%在术后12小时出现。,国外的趋
7、势:术后平卧6小时，观察12小时。,我科总结96例肾穿患者，发现术后不同卧床时间与肾脏出血等并发症无明显相关。,经皮肾活检,并发症动静脉内瘘发生率4.4%16.9%，95%的动静脉内瘘在2年内自行消失。肾周包膜下血肿发生率57%91%。 肉眼血尿国外报道发生率小于5%，国内报道发生率为12.1%。其它并发症包括术后感染、误穿其他脏器等。,经皮肾活检,肉眼血尿和肾周血肿的处理,绝对卧床，制动，避免咳嗽和增加腹压，充分增加尿量,增强止血和凝血功能，静滴维生素K1、肌注立止血，尽量不使用止血敏,小剂量垂体后叶素静滴，初始68U/h，尿色转淡后减至4U/h,经皮肾活检,选择性肾动脉造影，超选择性肾动脉
8、分支栓塞止血术,手术止血、肾切除,肉眼血尿和肾周血肿的处理,开放肾活检,来自日本的 934例患者的经验总结认为优点： 开放肾活检并发症少 能够获取足够的肾组织缺点： 需要全身麻醉 术后恢复时间长 医疗费用高 Nephron,1987,经静脉内肾活检,优点 出血流回到静脉内 包膜穿孔的几率减少 可应用于经皮肾活检的禁忌证缺点 标本量不够 需要专家操作,经静脉内肾活检,适应证 有严重出血倾向 机械通气的患者 联合肝肾活检 单侧（右）肾禁忌证 肾脏缩小（包膜距针点小于2厘米） 上腔静脉或右肾静脉栓塞 右颈内静脉缺如或栓塞 尿路扩张伴皮质变薄,-AJKD, 2000,经静脉内肾活检,176例经静脉内肾
9、活检患者总结： 83的患者获得具有诊断意义的肾组织，平均106个肾小球。 4例出现严重的肾周血肿，其中3例行输血治疗（术前均有严重的凝血障碍和/或肾脏缩小） 15例患者出现肉眼血尿，在14天内消失。 操作过程中的其他并发症有气胸、血胸、心律不齐、造影剂肾损害等。,腹腔镜下肾活检,主要应用于不适合做经皮肾活检的患者。19901998年的文献报道最多例数为32例，其余均少于10例。平均手术时间为1.5小时，平均住院时间为1.7天，足够的肾组织获取率为100，尚缺乏对照研究和长期随访资料。,肾活检的意义一、促进了临床肾脏病学和肾脏病理学的迅猛发展。二、提高了肾脏病的诊治水平。 肾活检可使84%的患者得到确诊。 肾活检后临床诊断修正率3463%， 治疗方案修正率1936%。三、有帮助于对肾脏疾病预后的评价 肾活检后预后估计修正率3236%。,是否有经皮肾活检的禁忌证,是,否,全麻有风险？,经皮肾活检,肝肾功能不全？,是,否,经静脉内肾活检,开放肾活检腹腔镜下肾活检,肾活检,谢 谢,
