1、腹部损伤,第一节 概论,重要性： A 发生率较高（平时，各种损伤 的0.4-2.0%；战时，50%）。 原因： 1，面积较大，包含的器官多； 2，缺乏保护。 B 死亡率较高（10%）。 原因：出血和感染 所以必须及早发现和正确处理,分类,根据皮肤有无破裂 A 开放性 腹膜破裂否：非穿透伤 穿透伤 有无出口： 贯通伤 盲管伤 B 闭合性根据致伤源的性质 锐器伤-开放性 钝器伤-闭合性治疗性 医源性损伤，侵入性操作所致,病因：由上述的致伤源而定。最容易受损的内脏依次是：脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较低。腹部损伤的范围以及严重程度，损伤什么器官等等问题涉
2、及内（即患者自身内部器官的情况）外（即病因，致伤的因素）多方面的因素（由其共同决定）（分别描述内、外因素的一些可变因素）,临床表现： 可呈现多种多样。轻者，腹壁的局部症状；重者，全身性表现，尤其表现为休克及衰竭状态。 强调动态观察。 普通的是腹腔局部的症状和体征都表现典型。,两大类表现实质器官和空腔器官,实质器官：以出血为主要的临床表现形式。出 血性休克。症状：局部的和全身的。腹痛不太剧烈，持续性，以及休克的症状。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分别提示脾脏和肝脏的损伤。体征：腹膜刺激征相对较轻，但是当腹壁有较严重的挫伤、肝脏损伤致较大胆管断裂、胰腺损伤胰管断裂胰液入腹腔时，则腹膜刺激征可能
3、较重。体征最明显处常是损伤所在部位。腹胀，移浊。各个部位所产生的血肿所致的包块。肠鸣弱或消失。泌尿系损伤可有血尿。,空腔器官：以腹膜炎为主要的表现形式。感染性休克。 症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又较上腹部为重，因含细菌多。 体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或消失。上、下消化道出血所致的呕血和便血。,注意,实质器官和空腔器官可同时受损，多发损伤（头，胸，四肢骨折）时不能有遗漏,诊断,依
4、据症状和体征。情况危急者，检查与治疗并行，即刻开展针对心肺和创伤出血的救治。强调现场急救明确三个问题：有无内脏损伤、什么类型的内脏损伤、有否多发伤。,有无内脏损伤,从大的三个方面来进行判断，1 询问病史；2 生命体征和一般性状的观察；3 体检。由此获得一系列的诊断依据，包括：局部症状（腹痛及消化道症状），全身表现（出血），腹部体征（望、触、叩、听），呕血、尿血、便血等四个方面（见书）。具其一者即可诊断。,什么类型的内脏损伤,与前述的基本类同。补充的是，应结合受伤的部位、体征表现最明显处来确定。下分肋骨骨折应考虑到肝脏和脾脏可能受到损伤。,有否多发伤,一些重大的伤亡事故和复杂损伤可能出现。主要有
5、三种：1 一个脏器多处损伤，如肝脏；2 腹腔内多个脏器伤；3 腹部以外的其他部位的损伤。须提高警惕，有全局观念。注意点：潜行伤口、内外所见损伤不一、切线伤也可能有内脏损伤。,辅助检查,并非常规。在明确诊断的情况下应该争取时间，即刻处理。如果诊断不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。,辅助检查包括实验室检查，形态学检查，侵入性的穿刺检查。注意：这些仅是辅助检查，其价值低于临床所见，因其受多种因素的影响，所以必须结合临床。,三大常规 多只行血尿常规，以及血尿淀粉酶检查。尿常规和血尿淀粉酶有助于发现相关器官的损伤，而
6、血常规的价值更多地在于进一步地去明确诊断（如估计出血量，炎症反应的程度等）。关于淀粉酶，要注意时间性。血清者在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4-5天；尿淀粉酶在发作24小时后开始升高，持续1-2周。由于其他脏器如胃肠的穿孔及肠系膜血栓形成等也可导致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比较明显的升高才有诊断急性胰腺炎的意义。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。,B型超声 方便、经济、无创、准确。 间接的声像图，不够直接。 对实质器官（肝脾肾），确诊率90%， 可发现1-2cm的血肿（因人而异，不可全 信），可发现包膜连续性中断和实质破裂
7、； 对腹腔积液，检出率很高。 对气体（穿孔），有限。,X线 比较直接。 主要用于空腔脏器穿孔，左侧膈疝，腹 腔内金属异物的诊断。 诊断出血意义意义不大。,CT 同B超，但价高。其最大的优点在于不受腹腔内气体干扰，对腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎时也如此）、血管损伤的诊断准确。,诊断性腹腔穿刺 意义重大方法：先穿刺侧侧卧5分钟穿刺点：脐与髂前上脊连线中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处，左右局麻套管针刺入，缓进，有落空感。观察抽吸液，而后送实验室。注意：阳性肯定，阴性不排除。动态观察，反复穿刺。,腹腔灌洗术 上述方法的补充方法：穿刺点，腹中线上或遵上述 500-1000ml无菌生理盐水，倒挂
8、输入，而后置于床下放出观察洗 液，而后送实验室。评价：诊断性腹腔穿刺临床多用空针直接穿刺，方便。而腹腔灌洗术不方便应用较少,腹腔镜 对于创伤的检查意义不大，而对于病的诊断意义可能会更大一些。治疗方面在创伤时很少用。,处理,1非手术治疗 2 手术治疗,非手术治疗,适应症： A 诊断不明确，但又不够剖腹探查指征 者 B 诊断明确，但病情较轻者 但都有待于观察,观察内容,A 一般情况及症状 B 生命体征，P、R、BP，q15-30 C 腹部体征，尤其腹膜刺激征的程度和范围，q30 D 血常规q30-60 E 重复进行的穿刺 F B超、CT等 注意：上述五项是有选择的，以A、B、C为重点，根据这三项的
9、变化来决定其他两项的应用。 同时，观察期间不得随便搬动病人，不用止痛针（阐述原因）,治疗措施,A 禁食，必要时胃肠减压（穿孔和腹胀）B 对症，支持，抗感染。,手术治疗,适应症： A 诊断明确的较重的腹腔内脏损伤 B 在观察治疗期间病情加重，应着重客 观指标的评价,腹痛和腹膜刺激征进行性加重和范围扩大 肠蠕动音逐渐减少，消失或出现明显腹胀 全身情况恶化（休克和感染征）膈下游离气体红细胞记数进行性下降血压不稳腹穿阳性胃肠出血（呕血，便血） 简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况恶化（休克和感染征），相关辅助性检查阳性（X线，穿刺）,术前准备 尽可能有一个比较好的全身状况，耐受手术的能力增强麻醉选择
10、 全麻，有利于呼吸循环的控制，确保好的麻醉，利于探查切口选择 明确损伤者，就近位置；否则经右腹直肌探查切口术中探查：顺序（略）,第一节 常见内脏损伤的特征和处理原则,脾破裂,特征,发病情况 在开放性损伤中约为6%（锐器，面积小，且有肋骨保护），闭合性损伤时25%（钝性，面积大）。综合看，脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。病理分型 中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。临床 真性破裂占85% 上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不治。,处理,原则上紧急手术。（出血汹涌时；脾血回输可能）。特殊情况：观察 修补保脾
11、 脾片移植（小儿）,肝破裂,特征,发病情况 在各种腹部损伤中占15%病理分型 同脾脏临床 与胆道相通，当较大的胆管断裂时， 可能有较重的腹膜炎体征 与消化道相通，可能有胆道出血 所致的便血、呕血。 中央型容易发展成肝脓肿（与胆道相 通）。,处理,手术治疗 非手术治疗,手术治疗,1 暂时控制出血，尽快查明伤情 控制肝十二指肠韧带，正常者达30 分 钟，病肝15分钟 辩明是否有肝静脉或下腔静脉破裂 出血（控制肝十二指肠韧带之后仍 出血者）,2 清创缝合，清除无生机组织，适合于损伤不太重者 3 清创性肝切除，适合于损伤严重者，但要注意尽可能保存余肝，以免术后肝衰 4 纱布填塞，适合于条件不具备处理时
12、，以控制出血、争取时间转院；以及凝血机能紊乱时。注意周围仍需放引流管2-3根，以防积液感染。时间：7-15天。,非手术治疗,指征 1 神志清楚，合作 2 血液动力学稳定 BP90mmHg，P30%，肝硬化者保留50%,B 不能切除肝癌的外科治疗 多种方法供 选，有可能获得二次手术的机会 C 根治性切除手术后复发肝癌的再手术 治疗情况良好者，仍可切除，效好 D 肝癌破裂出血 出血少者，保守对症 出血多者，手术止血；情况良好 者，可考虑行手术切除 E 肝移植 指征，预后,2. 化学治疗 A 全身化疗 疗效差，毒性大，少用 B 肝动脉插管化疗，门静脉插管化疗 指征，可以组合使用 C 肝动脉栓塞或化疗
13、栓塞 经皮股动脉 插管，超选 3. 放射治疗 需要各方面条件较好者。很少有用,4局部无水酒精注射疗法 B超定位。少有意义 5免疫治疗 探索之中 6中医中药,二继发性肝癌（转移性肝癌）,流行病学：因其为继发性，故与其原发性肿瘤有关。来源：以腹部内脏癌肿来源为多见。腹部外来的如乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可见病理：可能为单个结节，但多数为多发结节,临床表现： 以原发性癌肿所引起的症状为主也有继发性肝癌的症状出现以后，原发灶的表现仍不明显者，此时需与原发性肝癌鉴别。一般继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发展较缓慢。诊断的关键在于查清原发病灶。AFP检查阴性。,治疗：病变既已转移到肝脏，说明原发性癌
14、肿已属晚期，一般多已不能手术切除。 如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发性癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发性癌同期或二期手术切除 如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除。 对不能切除的继发性肝癌，可根据病人情况及原发性癌的性质，选用肝动脉结扎术，肝动脉插管或，也就是前面讲的一系列综合治疗方法。,注意，应该着重术前通过影像学检查来明确地判断。术中发现时，最好能有术中B超以明确病灶的数量，以求手术能够完全彻底。,三肝良性肿瘤,最常见的是海绵状血管瘤流行病学：中年 尸检材料中占0.3-2.3%。 女性多见,病因
15、： 肝内血管结构发育异常 肝实质坏死、出血、血管扩张而形成 新生物（因为有复发） 雌激素病理：多为单发，也可多发。左右肝的发生率大致相等,临床表现： 多5.0cm，甚至5.0cm者（有症状时），可考虑手术切除，有时侯很困难，需注意 结扎肝动脉（不能切除者）,第四节 肝囊肿,临床多见的是先天性肝囊肿流行病学：女性多于男性 尸检材料中占1.0%。 中青年病理：单发或多发临床：占位效应，即增大的囊肿压迫胆 管或门静脉导致受累肝组织萎缩， 而后肝衰,诊断：主要依据影像学检查。治疗：有症状和造成后果者手术 穿刺抽液或同时注入无水酒精 去顶开窗 切除，位于边沿部位，或局部有 肝组织萎缩 胆肠吻合，囊肿与胆
16、管通者 肝移植，广泛肝囊肿或肝功能严 重衰竭,谢谢！,门静脉高压症,重医二院肝胆外科 涂兵,流行病学： 多见于中年男子。 门静脉高压症的主要病因是肝硬变，至今占发 病原因的95%以上。 肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、 寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、 特发性或隐源性 我国的情况，每年因肝炎及血吸虫病所致肝硬 化的新发病例数十万，其中至少有一半将 发生门静脉高压症。,北大第一医院1419例资料显示，门静脉高压症有食管胃底静脉曲张者近1/3将会发生出血，1/5的患者将死于出血，也就是说，每次出血患者的死亡率都在50%左右美国波士顿467例食管胃底曲张患者，1年生存率34%，2年为2
17、1%，5年为5.5%；而我国武汉断流手术后的生存率为：94.1 % (5年)，70.7%(10年)。 有认为，肝炎后肝硬化患者最终大约1/3死于上消化道出血，1/3死于功能衰竭，1/3死于肝癌。,一旦发生上消化道出血，说明肝脏已经失去代偿功能，应该看成是一种终末期病变。所以国外有些学者也把肝硬化上消化道出血比作进展期肿瘤患者。 所以作为外科医生应该把握这样的一种状况,门静脉高压症：在门静脉未加阻断的情 况下（自由门静脉压）25cm。造 成此种现象的原因是门静脉回流受 阻，血流淤滞。主要临床表现：消化道出血、脾亢、腹 水外科治疗的主要目标是防、治上消化道 出血，消除脾亢（治标）；肝移植 （治本）,
