1、妊娠期间内分泌问题的诊治要点,妊娠糖尿病有3个内涵：糖尿病合并妊娠： 原有糖尿病基础上妊娠妊娠期间的糖尿病：(Diabetes mellitus in pregnancy)： 妊娠期间按普通糖尿病标准诊断的DM 妊娠期糖尿病：（GDM, Gestational diebetes mellitus ）： 妊娠期间按GDM标准诊断的DM,糖尿病合并妊娠和妊娠期间的糖尿病：1妊娠早期就发现血糖升高，2几乎需要胰岛素治疗3产后血糖异常继续存在妊娠期糖尿病（GDM）：1妊娠糖尿病的80-90%可以通过饮食控制和适当运动而达到血糖控制目标 2产后血糖大部分是NGT，少数为IGR3是糖尿病的后备军及高危人群
2、,妊娠糖尿病对孩子的影响：1.妊娠糖尿病使不良妊娠结局高发（早产、巨大儿、羊水过多、死胎、自然流产、胎儿畸形、足月婴儿呼吸窘迫综合症 、新生儿死亡或脑损伤等）2.妊娠糖尿病的孩子将来变为糖尿病的几率明显上升，妊娠期间血糖控制不良将使孩子更加容易成为糖尿病,妊娠糖尿病对母亲的影响：1妊娠糖尿病的妇女妊高症发生率升高，2变成糖尿病的可能性明显升高 （产后6个月-28年，糖尿病累积发病率2.6%-70% ）3代谢综合征的危险性增加,符合下列任何一项标准： 妊娠期空腹血糖7.0 mmol/L（2）OGTT 2小时血糖 11.1 mmol/L（3）随机血糖11.1 mmol/L（中华医学会糖尿病学会指南
3、提出应 2周内复查2013年WHO提出：以上之一即可诊断）,妊娠期间的糖尿病的诊断标准 中华医学会糖尿病学会，2013年,符合下列任何一项标准： a 糖化血红蛋白6.5%（采用NGSP/DCCT标准化的方法） b 妊娠期空腹血糖7.0 mmol/L c OGTT 2小时血糖 11.1 mmol/L d 伴有典型高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1 mmol/L注：如果没有明确的高血糖症状，a-c需要另一天复测核实,糖尿病合并妊娠的诊断标准 中国卫生部行业标准2011年12月1日执行（产科医生制定）,75g葡萄糖OGTT，下列之一达标，即可诊断1、空腹血糖5.1mmol/L2、1小时血糖
4、10.0 mmol/L3、 2小时血糖8.5mmol/L注意OGTT 实施的时间，孕早期的诊断要小心，正常孕早期空腹血糖可以5.1 mmol/L,GDM的诊断标准 （美国糖尿病协会（ADA，2012年2月） 中华产科学会围产学组，中国卫生部行业标准2011年12月1日执行中华糖尿病学会 2013版指南,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/
5、L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5
6、.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,（一）妊娠前的指导,尽量达到下列条件后进行妊娠：检查确认无严重并发症，眼底视网膜病变未达到增生性病变或增生性病变已接受治疗将口服药改为胰岛素，血糖控制良好，糖化血红蛋白小于6.5% (应用胰岛素者为7%）
7、。,（二）妊娠期的指导,血糖控制的指导1.控制调整饮食，少食多餐（分餐饮食），选低生糖指数的食物，满足母婴营养需求 (82-93%的GDM可以靠饮食控制血糖在正常范围内)2、经饮食控制调整，血糖不能满足要求者，进行胰岛素治疗,ADA指南（2013）,妊娠糖尿病血糖控制目标1、空腹血糖 5.32、餐后1小时 7.8mmol/l3、餐后2小时 6.7mmol/l,糖尿病合并妊娠血糖控制目标1、糖化血红蛋白A1c6.0% 2、餐前、睡前和空腹血糖3.35.4mmol/l3、餐后血糖5.4 7.1mmol/l,妊娠期血糖（mmol/l）控制级别,优 良 可 空腹 3.35.3 5.45.5 5.66.
8、0餐后2h 4.46.7 6.87.0 7.18.0,注意：结合患者的状况 确立血糖控制级别 近期目标：无不良妊娠结局，孩子出生体重5-8斤 远期目标：母亲糖尿病发生时间？ 孩子糖尿病发生几率？ 发生时间？,14,糖尿病合并妊娠患者的胰岛素治疗,一般需要三短一长的四针胰岛素强化治疗，因为有充分的循证医学证据和所有的国内外指南都认为严格控制血糖有益于母婴的结局。推荐三短一长的四针胰岛素强化治疗，此方案和预混胰岛素治疗方案相比，是简单的方案，容易被胰岛素治疗经验少的医生和无医学背景的患者掌握。,15,胰岛素治疗-1,针对餐后血糖升高（首先要规范饮食控制）1、可用的是速效人胰岛素（R）2、最常用超短
9、效的门冬胰岛素或赖脯胰岛素3、由于胎盘的存在使得胰岛素抵抗比非妊娠时期更加明显，糖尿病合并妊娠胰岛素的调整量要稍偏大。，但GDM的胰岛素用量的感觉和普通病人相似，甚至偏少。,16,胰岛素治疗-2,针对空腹血糖升高(分餐饮食和运动，不达标)1、糖尿病合并妊娠几乎都合并空腹及餐后血糖升高，GDM也可看到单独空腹血糖升高。2、如果只是空腹血糖高，使用人鱼精蛋白胰岛素（N）或者地特胰岛素。3、如果合并餐后血糖高，依据餐后血糖的高度选用预混或三短一长。但是甘精胰岛素目前不允许使用 。,胰岛素治疗-3,关于胰岛素的用量1、GDM的胰岛素用量要小于糖尿病合并妊娠的患者2、大部分GDM，N或诺和平用量在每日1
10、0单位左右3、糖尿病合并妊娠的用量多在每日100U(最高360U)4、1型糖尿病的用量一般也是平时用量2倍左右5、大部分患者用量最大的时期是妊娠32周前后 ， 32周前每7-10天左右要增加胰岛素的用量,关于妊娠糖尿病的其他注意事项,正常妊娠妇女空腹血糖低于普通妇女，要注意低血糖的判断标准 单纯尿糖检测：孕妇肾糖阈明显下降，尿糖不能准确反映机体的血糖水平，妊娠期不能借助尿糖是否阳性来诊断或排除GDM。妊娠妇女由于贫血，红细胞压积变低，一些血糖仪(适用红细胞压积范围窄)不宜用来检测孕妇指血糖。妊娠体重的建议： 13周之内体重不变，以后每周增加0.22-0.51 kg 孕期体重 BMI18.5低体
11、重母亲 12.5-18 kg。 共计增加 BMI 18.5-24.9理想体重母亲 11.5-16 kg BMI 25-29.9超重体重母亲 7-15 kg BMI 30肥胖体重母亲 5-9 kg,妊娠期甲功指标有哪些变化？,1、TSH的正常值的切点下移，一般认为2.5 2、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍 3、FT4妊娠头3个月可上浮10-15%， 后3个月可下浮 10-15% 4、TPOAb和TGAb明显下降(甲亢趋于缓解 ATD减量，但甲减的优甲乐要加量30-50%),妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ,
12、 et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,拟妊娠妇女的TSH的水平？,1、甲功五项全部正常，无甲状腺病史， 2.5需用优甲乐 2、甲功三项正常而TSH 2.5 ，但TPOAb，TGAb 升高,必须优甲乐治疗，使TSH2.5 3、桥本甲减等正在服用优甲乐的患者， TSH 2.5，增加优甲乐的剂量使TSH 2.5,妊娠期甲亢和妊娠甲亢综合征SGH的鉴别,1、妊娠14周之前，要考虑血HCG每上升 1万/ml导致TSH下降0.1 2、要结合临床表现及其他指标，如TPOAb， TRAb，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断 3、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现TSH下降 而非甲亢所致
13、的下降，是SGH（既往称 HCG相关性甲亢）,妊娠期甲亢的治疗？,1、必须治疗，高T3T4血症带来的危害高于ATD的副作用2、首选PTU，剂量稍微偏小或和常人相同, 使FT4维持 正常上限水平3、注意肝脏损伤，ATA推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑（如果没有肝损伤，可以继续PTU治疗）4、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的ATD治疗5、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响）,妊娠亚甲减需要治疗？,1、关于影响智商的问题 目前有争论，孕妇TSH 普通让人正常值上限， 多个研究一致认为影响了孩子的智商评分。 孕妇TSH 孕妇特异正常值上限， 需要等待更有 说服力的 RCT研究，例如SHEP。 2、关
14、于对妊娠结局的影响 多个研究的一致结论是亚甲减增加不良妊娠结局 3、本人结论： 积极治疗，力争使TSH 1-2之间，不过度治疗。,妊娠期甲减的治疗目标？,1、最好用地区、孕周特异的TSH切点诊断 我院的测定方法（雅培）依据我国指南TSH上限切点为： T1期：3.6； T2期：3.8；T3期：5.1 2、目前ATA推荐（无上述参考的情况下）， 孕期0-12 周（T1期）， TSH 0.1- 2.5 孕期13-27 周（T2期）， TSH 0.2 - 3.0 孕期 28-40周（T3期）， TSH 0.3 - 3.0（0.3-3.5） 对于T1期的TSH 2.6-3.5的孕妇，和孕妇商量之后决定是
15、否用优甲乐,妊娠期甲减的初始优甲乐用量？,1、妊娠前20周（胎儿的甲状腺激素完全来自母亲） TSH 2.5-5.0，优甲乐25-50g/日 TSH 5.1-10，优甲乐50-100g/日 TSH 10，优甲乐100g以上/日 2、妊娠前20周以后（胎儿的甲状腺激素基本自产，母亲提供10%） TSH2.5-5.0，优甲乐12.5-25g/日 TSH5.1-10，优甲乐 25-50g/日 TSH10，优甲乐 50g以上/日,妊娠期(亚)甲减的优甲乐加量速度？,1、妊娠早期为保证胎儿神经系统发育的甲状腺激素水平，尽快 加量。第一次服25-50g，1-3天后加量，尽力在孕9-11周达 到目标 2、妊娠
16、早、中期，2-3周复查甲功，调整用量使TSH维持于1-2 3、妊娠20周前，即便TSH范围1-2，也要继续加量(随胎儿长大 用量增加)，一般每2-3周增加优甲乐12.5g/日 4、妊娠后20周以后， TSH范围1-2，不再加量 5、妊娠30周以后，有些孕妇需要减量，随访间期可延长到4-6周,孕期和哺乳期的碘的补充,1、WHO规定所有孕妇及哺乳妇女（不管甲功如何）都需要每日至少250 g的碘摄入（500 g 有害，有导致胎儿甲减的风险，禁忌碘造影） 2、孕期及母乳喂养时，要食用加碘盐的基础上，再服含碘150 g的复合维生素（例如金施尔康、玛特纳、善存等，最好结合叶酸、维生素D的含量选用） 3、食物补碘（海产品等）达不到上述要求,关于孕期T4的问题,1、目前国际国内指南：单独低T4血症不推荐治疗 2、动物实验表明铁缺乏成为孕期低T4血症的原因之一， 缺铁时，低T4血症可能导致子代脑发育障碍。 3、保证理想T4水平的目前可以控制的因素： (1)合成原料碘的充足供给 (2)合成酶TPO功能正常，TPO是含铁的T4合成酶 4、碘：食用加碘盐+含碘150ug的多种维生素 铁：血清铁蛋白是铁储备的敏感指标(受血容量、炎症影响) 最理想的指标：转铁蛋白受体(个体变异小，受影响少) 最被认可的指标：总铁储备(上2个指标的比值经过Log转换后计算),
