1、肠外营养的应用和护理,宁夏医科大学附属医院ICU科王丽娟,禁食时代机体的代谢改变（一）,正常成人一般每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。,禁食时代机体的代谢改变（二）,由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此
2、，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).,禁食时代机体的代谢改变（三）,脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。,禁食时代机体的代谢改变（四）,在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用
3、，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症,创伤或感染时机体代谢的改变,机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%200%。如体温增高1度，能量消耗增加12%。,重症病人的机体代谢发生紊乱,其基础是：儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇等分解激素 的增高
4、 TNF、IL-1、IL-6等细胞因子的释放增加 PGE2、NO和白三烯B4等炎症介质产生增加其表现是: 蛋白质分解增加 脂肪动员加速,肝脏脂肪合成增加 糖异生途径激活,糖氧化和摄取障碍(与胰岛 素受体作用受抑制相关)最终结果: 分解代谢合成代谢的高代谢状态,临床营养支持目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能维持氮平衡 增强抗感染能力 促进 参与机体生理功能 病人保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复 维持机体内环境的 稳定,营养支持方法选择应用原则,肠内与肠外优先选择肠内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养营养支持
5、时间较长时应设法应用肠内营养,营养支持治疗,完全胃肠外营养支持(Total parenteral nutrition TPN).有的则需将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)，经肠道输入称完全胃肠内营(Total enteral nutrition TEN)。,肠外营养的定义,肠外营养PN:（Parenteral nutrition）是指营养要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠,肠外营养的成分,电解质,氨基酸,微量元素水,糖,脂肪
6、,氮的来源 （一）,肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。因此氨基酸溶液应含有8种必需氨基酸和12种非必需氨基酸。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用，其必需氨基酸应占到总供氮量的40。反之，当某一氨基酸成份失调，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出,氮的来源（二）,有些疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。 肾功能衰竭不能有效地合成组氨酸；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。 这几种氨基酸称为半必需氨基酸。它们提供减少时， 人体蛋白质合成就会受影响。,能量的来源,在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。,葡萄糖,脂肪乳,
7、碳水化合物 （一）,食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织。 血糖水平监测不仅容易做而且化费少。 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源， 但现已证明这会有许多的缺点。,葡萄糖是最佳的碳水化合物,碳水化合物（二）,糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02-尤其是败血症患者 （5）必需脂肪酸的缺乏,碳水化合物（三）,葡萄糖的供应量达到三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，另一部分沉积于肝脏导致肝肿大。糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加。因此，对
8、肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖有可能会加重病情。,脂 肪,在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点： （1）单位体积含热卡量高。 （2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更 为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的 能量相对较少。 （3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等 并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。 （4）水、钠潴留显著减少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。 脂肪乳剂热卡摄入常用比例是占到总热卡的3050%，最高量为85%。,肠外营养的输注途径,1.外周静脉输注PPN：使用外周的静脉留置针输注。 适应证：短期使用肠外营养
9、（4小时,葡,葡,糖,病人,脂肪乳输入8小时 造成破乳 使用三同连接,脂肪乳输入方式,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,全营养混合液（）,全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。,TNA的优点,操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症减轻工作量提高了经外周输注的可能性
10、,TPN的配置要求,配置室要求: TNA必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配置室需经过空气消毒，常见的是配液前紫外线照射30分钟,或用其他设备（电子灭菌灯、电子空气消毒器等）每月做一次洁净台,配液室的细菌培养.,TPN的配置要求,物品的准备: 仔细阅读医嘱单，经2人核对无误后方可加药，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。 环境及人员的准备 避
11、免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。,TPN的配置及混合顺序,将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说中）、葡萄糖或氨基酸中。将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中水溶性维生素加入脂溶性维生素中后摇匀，再加入脂肪乳剂中。将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合将脂肪乳剂灌入3L袋中并与其他液体混匀。最后将丙氨酰谷氨酰胺灌入3L袋中混匀,配置TPN的注意事项,磷酸盐与微量元素不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止产生磷酸盐沉淀变色。常见的是安达美和格力福斯加入同一瓶液体中出现黄绿色的变色反应注意严格无菌操作TNA中不应加入其他药物，除
12、非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道,配置TPN的注意事项,电解质不应直接加入脂肪乳中部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的）混合过程中应不断地摇动使之均匀混合加入3L袋内的溶液应1.5L，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合液的稳定。,TNA液的管理,高营养液是细菌的良好培养基，TNA液必须现配现用。由于在室温24h内混合营养液的理化性质无明显影响，故室温输注TNA液应在24h内输注完毕。如暂不输注可放置于410冷藏箱内，保存时间不超过48h。,肠外营养制剂的质量要求和特征,PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4适当的渗透压:血浆渗透压280-
13、320mmol/l必须无菌,无热源微粒异物不能超过规定:最大直径10mm无毒性:要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白相容性,稳定性好使用方便,安全,肠外营养的常规监护,1.体重的监测：对于重症患者不适用，在ICU中主要靠CVP来监测患者是否出现液体潴留。2.体温的监测：能及时了解感染的情况。3.输入速度：使用输液泵24h匀速泵入（中心静脉），调整液体滴速24h匀速滴入（外周静脉）4.营养评价：特计24h出入量。5.环境的监护：保持环境、病人及床单位清洁。,预防和控制感染的护理措施,TPN的配置中心静脉导管及置管处的护理输液管路的管理：每日更换输液器监测生命体征，以及早发现感染征象加强医务人员的培
14、训心理护理,TPN配置时预防感染的措施,1.严格无菌操作2.配置完成后严禁加任何液体3.TPN需在24-36h内输完4. TPN配置好需在冰箱内冷藏，不超过48h,输注前半小时取出5.配置好的TPN需注明床号、姓名及配置时间6.输注时检查有无浑浊或沉淀，怀疑污染，立即停止使用,中心静脉导管的护理,协助医生并督促完成的工作置管前：检查导管的完整性。置管时：严格无菌操作。置管后：妥善固定及缝合。,中心静脉导管的护理重点,1. 每天观察穿刺部位 如果穿刺部位出现红肿，压痛应警惕穿刺部位感染。如果仅发现穿刺局部发红，权衡利弊后也可暂不拔管，但应暂停中心静脉输液，穿刺点局部每日换药，用酒精纱布外敷，一般
15、23d症状消失。如果伴有发热，一旦发生，应及时通知医生在无菌操作下拔除导管，送导管尖端、导管出口渗液和经导管抽出的血样做培养。关键在于加强局部护理，每隔1d在无菌操作下更换穿刺局部敷料，2%碘酊消毒穿刺点和75%酒精脱碘，导管外置部分、固定盘及两翼我院采用3M透明无菌敷贴周围密封。,中心静脉导管护理重点,2.严防导管脱落 老年患者和意识障碍者置管后用缝线固定导管再用3M敷贴粘紧，平时将输液导管固定于肩部，以免患者活动及操作不慎将导管拖出，如发现导管部分拖出不可再送入血管内，输TPN前后推注生理盐水可减少细菌在导管内生长繁殖，每周无菌条件下更换肝素帽以防止细菌积蓄。换药时应将贴膜从下向上撕开可减
16、少导管脱落。每日接班时检查导管插入刻度是否同前一班相同。,中心静脉导管护理重点,3.严禁随意拆卸接头注射药物 不宜通过中心静脉导管输血、抽血或进行心肺功能监护，保持TPN输注系统及输注过程的连续性 。如是单腔中心静脉导管，只用来输注TPN，再开一路外周静脉用来输注其他液体。如是双腔静脉导管白色的侧腔用来输注TPN,棕色的主腔用来间断或持续监测CVP或者输注其他液体（除血制品之外）,中心静脉导管的护理重点,4.防止导管堵塞：导管堵塞易引起导管细菌定殖和导管相关菌血症 因此，应保持导管通畅，避免扭曲、打折，在病人耐受情况下输注过程中可适当抬高床头30，以防液体倒流。输入TPN时，因其浓度高，输入时
17、间长极易引起导管堵塞，故输注前后要脉冲式正压推注生理盐水，防止其黏附管壁发生堵管，如有堵管不可强行推注。封管或输液时，应先检查肝素帽与导管是否拧紧，肝素帽有无漏气漏液，必要时应及时更换以免回血致导管堵塞。,中心静脉导管的护理重点,5.如发生导管堵塞：如发生堵管应推注肝素液，如无效，可在导管外口接三通管，直端关闭后，连接吸有尿激酶稀释液的注射器（尿激酶万U加生理盐水mL），侧端mL空注射器回抽形成负压后关闭侧端开放直端，尿激酶液因负压吸入导管后关闭导管min，再开放侧端注射器抽回血，若无回血可重复以上操作，上述方法对因回血堵管者效果显著。如仍无法通开，应及时拔除静脉导管,TPN的并发症及护理,1
18、.与导管相关的并发症， （1）感染性并发症（2）机械性并发症2.代谢性并发症，常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必须脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。主要的糖代谢紊乱是高血糖,感染性并发症,感染：包括导管系统以及营养液的污染导管系统感染：置管时无菌操作不够严格护理不周经常经导管加入药物或经导管取血症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热,感染性并发症的处理,1.每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间。2.如发现有感染迹象，
19、应通知医生，综合判断后，决定是否拔除。3.如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素4.严格无菌操作，TPN的配置，中心静脉的输液。,机械性并发症,气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎。,处理：观察有无休克、咳嗽、苍白、疼痛、焦虑、乏力、呼吸节律和幅度的改变。询问患者有无肩部的感觉异常保持穿刺处的肢体在功能位,代谢性并发症,输入高渗葡萄糖的并发症高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应
20、停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN 非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。,代谢性并发症,低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少,代谢性并发症,重要营养物质的缺乏：低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按
21、需要量补充就可完全预防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝,代谢性并发症,锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。TPN治疗应补充足够的锌。,代谢性并发症,输入氨基酸有关的并发症肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的肝功能不
22、正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。,电解质紊乱,1.低钙：出现肌肉抽动，手足搐愵，甚至惊厥。高钾：神经肌肉应激性改变，进入抑制状态，心肌应激力下降，心跳慢，传导抑制，T波高尖。低钾：肌肉无力，以四肢软弱无力为主，严重时可导致呼吸肌麻痹而致呼吸骤停。,高血糖的观察及护理,1.注意输注速度，在最初的24-48h，输注速度逐渐加快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖，过快，导致扩容及高血糖、多尿及尿糖；过慢，导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应的调整血糖水平，定时巡视，观察输注速度。2.每4-6h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血糖
23、在100-150mg/dl.,低血糖的观察及处理,1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。2.定时监测血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗，严重者可导致昏迷。4.定时巡视病房。,心理护理,心理护理 TPN患者不能经口进食物，但患者仍有进食要求，因此 TPN患者很容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。又由于TPN给患者带来的经济负担不可忽视加上TPN的输注时间较长，病人往往h连续输液，也增加了病人的悲观情绪，病人不配合输液导致导管堵塞甚至会出现病人的拔管行为，都使导管感染风险增加。因此在输液前应向患者及家属解释TPN的重要
24、性和必要性，了解其对TPN的态度、看法，评估其家庭经济状况及此次住院的支持系统，使其认识到TPN的必要性、安全性和临床意义，同时告知TPN可能产生的临床效益和并发症，以得到患者和家属的理解、配合和支持,护理诊断,1.感染的危险：与中心静脉留置，没有严格无菌操作，病人的防御力下降有关。2.躯体移动障碍：与穿刺时损伤和神经有关。3.潜在的并发症：高血糖、低血糖、电解质紊乱。4.潜在的并发症：空气栓塞与完全肠外营养置管的位置错误有关。,临床营养的发展趋势,1.更倾向于肠内营养，因为人正常的吸收营养的通道时肠内，肠外营养只是肠内营养的替代和补充。2.更注重蛋白质等营养素而不是以热量。3.更注重营养素的
25、药理效果。谷氨酰胺是人体含量最高的氨基酸是合成核酸的必须物质，具有改善氮平衡，促进肠粘膜及胰腺的生长，是保护胃肠功能的重要营养素。4.通过特异性营养因子提高营养治疗的效果。富含 3 的脂肪乳剂有阻断炎症反应和免疫抑制物质的作用，在物质代谢方面，它具有促进蛋白合成，改善氮平衡的作用 。 5.开展预防性营养治疗。,课程重点,1.PN、TPN的概念2.肠外营养液的配置3.预防和控制感染的护理措施4.并发症的护理:感染 高血糖 低血糖,thank you!,I:E,VTi,VTe,MVi,MVeI：inspiratory E：expiratoryT:tidal V: volumnPpeak, Pmean, PplatPS：Hyper- hypo-高血糖：hyperglycemia 低血糖：hypoglycemia,
