1、血管活性药和正性肌力药,肾上腺素受体亚型, 1受体:血管平滑肌、心肌，收缩外周血管（皮肤黏膜）、正性肌力减慢心率 2受体：中枢降压作用（可乐定） 1受体：心肌，正性肌力、正性频率、正性传导 2受体：血管及支气管平滑肌，骨骼肌血管支气管扩张 DA受体：主要分布于肾动脉，选择性增加该区域的血流量，肾血流增加,血管受体分布, 1受体- 2受体 皮肤黏膜血管-内脏血管-骨骼肌血管,维持正常血压的条件,BPSV X HR 血管容量与血液容量的匹配程度 合适的前后负荷 正常的心肌收缩力 适当的心率,交感神经和副交感神经的主要功能,改变血管平滑肌张力 调控血压 影响前后负荷,一、血管活性药,血管活性药,改变
2、血管容量与血液容量的匹配程度影响前后负荷影响心率,二、正性肌力药,加快心肌纤维缩短速度（影响心率） 增强心肌收缩力,正性肌力药,改变心肌收缩力影响前后负荷影响心率,血管活性药和正心肌力药,拟交感胺类 选择性磷酸二酯酶类抑制剂 扩血管药 其它药物,1,2,3,4,一 拟交感胺类,交感神经主要递质 去甲肾上腺素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺素,拟交感胺 儿茶酚胺,半衰期很短(1-2min)，大部分被再摄取进入节后交感神经末梢，小部分在肝肺内降解。 所有含有儿茶酚胺类药物迅速被单胺氧化酶(MAO)和儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)灭活 内源性儿茶酚胺：经过肺循环时即被消除 合成儿茶酚胺： COM
3、T对其无作用，仅靠MAO代谢故作用时间延长,作用机理,直接激动肾上腺素能受体 促使肾上腺素能神经释放介质 拟交感样效应,拟交感胺分类,（一）内源性儿茶酚胺 1 肾上腺素, 作用受体 肾上腺素为肾上腺髓质产生的主要激素，可兴奋肾上腺素受体1 、2 、1 、2 、 3 。 兴奋1 受体能增强心肌收缩力，缩短心肌收缩时间。兴奋2使骨骼肌血管扩张，使支气管平滑肌松弛。兴奋1 受体皮肤粘膜，肝和肾血管收缩。, 量效关系心脏 1受体:心肌收缩力增强,心率增快,SV增加SBP升高、DBP升高血管： 70ngkg-1min-1时, 1 作用为主,皮肤黏膜血管收缩,SVR 增加,DBP升高。, 适应症 心肺复苏
4、 过敏性休克 低心排血量综合征（与扩管药联用） 支气管痉挛, 临床应用 低血压: 2-10ug单次静注。 70ngkg-1min-1时, 1 作用为主,皮肤黏膜血管收缩,SVR增加,DBP升高。 中重度过敏支气管痉挛可用至10ugkg-1 。 心肺复苏: 可增加冠脉灌注压和心肌兴奋性,使细颤变为粗颤.1.3.5mg静注。小儿5-10ugkg-1 。 尽量避免使用 70ngkg-1min-1，因易引起器官缺血（尤其是肾脏）,（一）内源性儿茶酚胺 2 去甲肾上腺素, 作用受体 主要激动受体，对受体激动作用很弱，极强的血管收缩作用 心脏：由于SVR升高可抵消心肌收缩力增强对心排量的影响 血管：外周血
5、管强烈收缩，SBP、DBP均升高。肝脑肾、骨骼肌血流减少。 临床应用 需要血管收缩的紧急情况,通常与硝酸甘油合用（如感染性休克，使用其他血管加压药效果不明显时）,0.05-0.2ugkg-1，不要轻易使用！,（一）内源性儿茶酚胺 3 多巴胺, 量效关系 0.5-5ugkg-1min-1对DA1大，增加肾血流量,也称肾性剂量； 5-8ugkg-1min-1,DA1 1 受体兴奋，心率增快,正性肌力作用增强,SVR降低,常用来维持血压.但PVR也增高,不利于右心衰和有右向左分流先心病的治疗； 8ugkg-1min-1,作用于1 受体,血管强烈收缩。, 适应症 低血容量时低血压的紧急治疗 低心排 心
6、脏复苏 临床应用 DA 20mg稀释成50ml,每次0.5-1ml静注,可提升心率和血压,但冠心 病人慎用.此给药方式目前较少用. 根据病人血压使用合适的剂量. 如用量 10ug/kg/min,应加用或换用肾上腺素、米力农 大剂量时应合用扩管药,（二）合成的儿茶酚胺 1 多巴酚丁胺,可兴奋121受体，主要为1受体显著增强心肌收缩力，兴奋2受体的血管扩张作用几乎全部被1受体缩血管作用抵消，不释放去甲肾上腺素，不兴奋DA正性肌力大于正性频率，明显优于异丙，其扩管作用利于右心衰的治疗临床上常于多巴胺合用，治疗低血压、低心排剂量常与多巴胺相似,（二）合成的儿茶酚胺 2 异丙肾上腺素,仅能兴奋受体，是儿
7、茶酚胺中最强的1 2 受体激动药，是儿茶酚胺中最易诱发心律失常的药物，不适合冠心病人心脏直视手术，加强心肌收缩力(1) 扩张绝大部分血管(2) 扩张支气管 (2)。临床应用：阿托品无效的心动过缓、II度2型以内的房室传导阻滞（2-5 ug单次静注或0.02-0.5 10ugkg-1min-1）。因血管扩张可能会使血压下降，心率增快，慎用于冠心病患者。,（二）合成的儿茶酚胺 3 多培沙明,可以兴奋2 DA1受体 正常情况下左室1:为4:1，在严重心衰时为1:1，这时2 正性肌力作用具有重要性 0.5-4ugkg-1min-1 (最大6ugkg-1min-1),（三）合成的非儿茶酚胺 1 麻黄碱,
8、可直接兴奋1 2和1受体，也可促使神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用对心血管作用与肾上腺素相似，但效能是后者1/250，而作用持续时间长近10倍。升压时不减少子宫动脉血流，适用于剖宫产时低血压，临床用量5-10mg静注，重复使用，作用减弱，产生快速耐药性适用于区域麻醉引起的低血压，合并心率减慢的低血压，低血容量的紧急治疗,（三）合成的非儿茶酚胺 2 去氧肾上腺素,直接兴奋受体，小部分为间接作用（促使去甲肾上腺素释放）法四病人升高血压，扭转右向左分流，单次静注40-100ug,10mg/支冠心病人中广泛应用：不加快心率，不增加氧耗。肥厚性梗阻型心肌病低血压的极佳治疗药室上速：尤其伴低血压的室
9、上速,（三）合成的非儿茶酚胺 3 甲氧胺,选择性直接兴奋受体，可使子宫动脉血流量下降，5-10mg/次，静注维持60-90min ，10mg/支,（三）合成的非儿茶酚胺 4 间羟胺,直接、间接兴奋受体，增加心排量作用小于麻黄碱，缩血管作用为去甲肾上腺素1/10，突然停用可导致血压显著下降，直至神经末梢去甲肾上腺素的贮备恢复，易产生快速耐药，单次静注0.2-0.5mg，静滴40-500ug/kg/min,二 选择性磷酸二酯酶抑制药,选择性磷酸二酯酶（PDE）是1978年开始应用的新的强心药正性肌力作用 肌动蛋白 肌球蛋白 心肌收缩力 原肌凝蛋白 细胞内钙增加心肌收缩力增强 环磷腺苷(cAMP)调
10、节钙进入细胞内的量，cAMP增多 钙进入细胞和贮存库的释放增加 心肌收缩力增强 磷酸二酯酶水解 cAMP AMP,(一) 选择性酸二酯酶抑制药 作用机制,血管扩张作用 cAMP促进钙进入贮存库，使血管收缩时可利用钙减少，因而血管扩张正性舒张作用 心肌舒张速度加快，过程缩短,（二）选择性磷酸二酯酶抑制药1 氨力农,选择性地抑制心肌细胞内磷酸二酯酶III静注后10min血浆浓度达峰值，维持1h肾功减低慎用，透析病人禁用静注0.75mg/kg 5-10ug/kg/min目前已少用,（二）选择性酸二酯酶抑制药2 米力农,选择性磷酸二酯酶抑制药的第二代产品，是氨力农的衍生物，其正性肌力作用强，并且不良反
11、应较少，不会引起血小板减少和肝功能异常静注负荷量25-50ug/kg ，维持量 0.5ug/kg/min，5min内血药浓度达峰值临床应用：使用多巴胺 10ug/kg/min时，应加用米力农,三 血管扩张药 作用机理,降低后负荷和围术期高血压，可防止和减少出血，改善心肌收缩功能。,心脏后负荷，包括三点,左室射血遇到的动脉阻力左室射血的阻抗及外周阻力右室射血的阻抗及肺血管阻力,前负荷、后负荷和心肌收缩力关系,增加前负荷维护心肌收缩力降低后负荷,降低后负荷的禁忌,血容量不足大出血贫血脑水肿颅内压升高ARDS,降低后负荷的危险,同时降低前负荷舒张压下降，冠脉血流减少反射性心动过速，心肌耗氧量不变或增
12、加掩盖麻醉深度不足（术中觉醒）,（一）常用血管扩张药,硝普钠硝酸甘油酚妥拉明肼苯达嗪腺苷和三磷酸腺苷压宁定尼卡地平,（一）常用血管扩张药1 硝普钠,1.强效，速效，直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉，优先降低后负荷为主2.水溶液不稳定，光照，高温，放置时间过长，即分解产生有毒性氰化物。3主要缺点是易产生快速耐药和高血压反跳，易引起反射性心动过速和肺内分流增加4.在围麻醉期较少应用,（一）常用血管扩张药2 硝酸甘油,硝酸盐类药物扩张全身动脉和静脉扩张小静脉扩张小动脉优先降低前负荷不需避光，可被聚乙烯管道吸附,冠心病人的手术用来改善心肌血供，0.5ug/kg/min开始，一般在1ug/kg/min左右
13、能明显改善心肌确血作控制性降压使用高血压的紧急治疗：使用强烈缩血管药时，合用可减轻缩血管副作用,（一）常用血管扩张药3 酚妥拉明, 肾上腺素能阻滞药副作用心率加快降压作用强，20mg/250ml滴速约8滴开始,过快血压可急剧降低用于嗜铬细胞瘤的血压控制,（一）常用血管扩张药4 压宁定,脲嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重作用机制外周作用：阻断突触后膜 1受体中枢作用：兴奋中枢 羟色胺A1受体降低交感张力特点：不反射性心率增快，无反跳，在扩张肺血管同时，不抑制肺血管的缺氧性收缩，故不增加肺内分流不易引起低血压5-10mg单次静注,（一）常用血管扩张药5 钙拮抗剂分类,二氢吡啶类：硝苯地平、尼卡地平，
14、作用于小动 脉，对静脉容量血管作用很小地尔硫卓类：地尔硫卓苯烷胺类：维拉帕米，选择作用于房室结,慎与 阻滞剂同用！,钙拮抗剂 维拉帕米,1.室上速的首选药:5mg单次静注,可重复； 2.快速房颤控制心室率； 3.心肺复苏时除颤效果不明显,恢复心律后又立即室颤的(心肌兴奋性过高)； 4.肥厚梗阻性心肌病的降压治疗；,（二）理想的血管扩张药,给药方便，效果确实可靠起效迅速，恢复快，容易排除不蓄积作用可以预见能与麻醉药合用无毒性作用，其代谢产物也无不良反应不引起反射性心动过速不易出现快速耐药性停药后不引起高血压反跳,（三）降压药分类,中枢性降压药：可乐定、甲基多巴肾上腺素受体阻断药： 阻断药哌唑嗪
15、、阻断药拉贝洛尔 影响交感神经递质药物：利血平神经节阻断药：美加明钙拮抗药：硝苯地平周围血管扩张药：肼屈嗪血管紧张素转换酶抑制药及血管紧张素II受体阻断：卡托普利及洛沙坦钾离子通道开放剂：吡那地尔利尿降压药：氢氯噻嗪其他：吲达帕胺、酮色林,中枢性降压药,中枢性2受体激动剂通过抑制血管运动中枢，使外周交感神经的功能降低，从而引起血压下降 。,四 其他正性肌力药,（一）洋地黄苷对心脏 增强心肌收缩力，减慢心率，减慢房室传导，提高心肌自律性，对心电图影响，ST 呈钩状下垂,洋地黄苷类药物比较,（二） 钙剂,对维持心脏工作非常重要但极少作为正性肌力药无症状的低钙血症不需治疗只有ECG出现异常时才用钙剂
16、,（三）甲状腺素,甲状腺素T3是一种正性肌力药,举例 1,男性,35岁,体重70kg,血压125/75mmHg,心率75bpm.因右胫腓骨骨折行内固定术.选L2.3行腰硬联合阻滞.腰麻药3ml0.5%布比卡因,血压82/55mmHg,心率103bpm.做何处理?1.观察约5分钟2.15分钟内补液200ml,3.继续补液同时麻黄碱5-10mg或去氧肾50-100ug4.胶体500ml,5.依手术情况是否输血6.补足血容量,举例 2,男性,75岁,体重70kg,冠心病,血压135/55mmHg,心率65bpm,心功能2级.因右胫腓骨骨折行内固定术.选L2.3行腰硬联合阻滞.腰麻药2.5ml0.5%
17、布比卡因,血压82/55mmHg,心率103bpm.做何处理? 去氧肾50-100ug 快速补液 是否使用阻断药 胶体500ml,举例 3,男性,55岁,体重70kg,血压125/75mmHg,心率5bpm.因胃癌行胃癌根治术.选气管插管全麻.芬太尼0.1mg维库溴铵8mg,异丙酚100mg静注后血压82/55mmHg,心率103bpm.做何处理?1.等待诱导结束后插管2.快速补液200 ml,等待切皮3.继续补液同时麻黄碱5-10mg或去氧肾50-100ug,举例 4,男性,75岁,体重70kg,血压155/75mmHg,心率75bpm.因胃癌行胃癌根治术.选气管插管全麻.芬太尼0.1mg维
18、库溴铵8mg,异丙酚100mg静注后血压65/40mmHg,心率103bpm.做何处理?1.立即插管2.快速补液200 ml,等待切皮3.继续补液同时麻黄碱5-10mg或去氧肾50-100ug,举例 5,男性,75岁,体重70kg,冠心病,血压155/75mmHg,心率75bpm.因胃癌行胃癌根治术.选气管插管全麻.芬太尼0.1mg维库溴铵8mg,异丙酚100mg静注后血压65/40mmHg,心率103bpm.做何处理?1.立即静注去氧肾20-100ug2.快速补液,同时等待诱导完毕3.立即插管4.继续补液同时去氧肾50-100ug,根据心率决定是否使用受体阻断药 胶体500ml,举例 6,男性,35岁,体重估计约70kg,腹部外伤,肝破裂,血压70/35mmHg,心率145bpm. 立即剖腹探查术.做何处理?1.两条静脉或开放中心静脉,氯胺酮合并芬太尼肌送药诱导2.立即快速补液,地米20mg,氢考100mg3.继续补液同时多巴胺0.5-1mg静注4.胶体,红细胞,血浆,碳酸氢钠5.多巴胺 8ug/kg/min剂量,同时使用硝甘1 ug/kg/min6.加用米力农7.加用肾上腺素,多巴胺改肾性剂量各器官保护:速尿,奥美拉唑,新鲜血浆,冷沉淀,冻干,白蛋白,谢谢,
