1、妊娠滋养细胞疾病,gestational trophoblastic disease,GTD,受精卵的发育过程,受精卵 卵裂 双细胞阶段 72h 桑葚胚 内细胞团 入宫腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋养层 细胞滋养细胞 合体滋养细胞 妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT 足月妊娠 流 产 葡 萄 胎 异位妊娠,一、分类： 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM) 部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM) 二、发生率：我国 0.8，东南亚国家1.82三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传
2、学因素有关。 完全性葡萄胎二倍体 空卵子受精（46XX） 双精子受精（46XY） 部分性葡萄胎三倍体 69，XXY 69，XXX 69，XYY,第 一 节 葡 萄 胎,四、葡萄胎的病理大体观,增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。,四、葡萄胎的病理组织学特点,1、滋养细胞呈不同程度的增生最重要的病理特征2、绒毛间质水肿3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管,四、葡萄胎的病理卵巢黄素化囊肿,滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化 囊肿 卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎时发生率为3050%。双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。,五、葡萄胎的临床表现
3、,1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织2、下腹胀痛或阵发性隐痛3、子宫异常增大、变软 2/3 病人的子宫 相应月份的正常妊娠子宫 1/3 病人的子宫 相应月份的妊娠子宫,五、葡萄胎的临床表现,4、卵巢黄素囊肿扭转时才出现急性腹 痛症状5、早孕反应重，妊高征征象发生早6、甲状腺功能亢进现象7、滋养细胞肺栓塞,六、葡萄胎的诊断,1、病史及临床表现：1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎 动，摸不到胎体应疑诊葡萄胎2）见到阴道出血中混有水泡状组织确诊 的依据,葡萄胎诊断（续）,2、 B型超声检查重要的确诊方法 超声多普勒探测胎心停经12周以上仍无胎心 3、HCG检查 多数患者血HCG水平大大高
4、于相应妊娠月份 血-HCG100 KU/L ，常高达15002000 KU/L 少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下,七、 葡萄胎的鉴别诊断,1、流产2、双胎妊娠3、羊水过多,影响葡萄胎预后的因素, 年龄 40岁 葡萄胎排出前血HCG值异常升（100IU /L） 黄素化囊肿直径6cm 子宫明显大于相应妊娠月份 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生,八、葡萄胎的处理,1 及时清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张后静脉点滴 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时
5、1周后再次刮宫,八、葡萄胎的处理,2 子宫切除术 适用于年龄在40岁以上的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除3 黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。,八、葡萄胎的处理,4 预防性化疗针对高危病例 年龄 40岁者 葡萄胎排出前血HCG值异常升高者 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 黄素化囊肿直径6cm 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 无条件随访者,八、葡萄胎的处理,5 随访及避孕 目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤 时间安排：每周1次，
6、共3个月；2周1次，3个月 每月1次，共6个月；6月1次，共1年 内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片 避孕：应采用避孕套，避孕12年,第二节 侵 蚀 性 葡 萄 胎 (Invasive mole ),是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至 子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名全部继发于葡萄胎,一、侵蚀性葡萄胎的病理,1、大体在病变部位可见水泡状物或血块2、显微镜下可见绒毛结构 滋养细胞 呈不同程度的过度增生或不 典型增生，具有过度的侵蚀 能力。组织学分为3型。,二、侵蚀性葡萄胎的临床表现,1、原发灶的表现 阴道不规则出血最主要的症状 子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在 急腹症、休克肿瘤穿破子宫
7、、腹腔内出血2、转移灶的表现 转移的部位不同将产生不同的症状和体征 常见的转移部位依次是： 肺、阴道、宫旁、脑，等,三、侵蚀性葡萄胎的诊断,病史+症状+体征+辅助检查确立诊断1、葡萄胎流产后半年内出现典型的症状、体征2、HCG连续测定葡萄胎清除后8周，-HCG仍： 持续高于正常 下降后又迅速升高 定性试验转阴后又转阳 排除葡萄胎残留、黄素囊肿、早孕可诊断本病3、声像学检查 B超（彩色B超）4、组织学诊断 找到绒毛或退变绒毛可确诊,四、侵蚀性葡萄胎的治疗及随访,与绒癌相同,第三节 绒毛膜癌,choriocarcinoma1、绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、足月分娩后, 其发生比率为 2 : 1 :
8、12、偶发生于异位妊娠后3、绝大多数发生于生育期妇女，极少数发生于绝 经后,一、绒毛膜癌的病理,1、大体观：1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发 或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破 2）可有卵巢黄素囊肿2、镜下观： 可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层 但无正常的绒毛结构3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）,二、绒毛膜癌的临床表现,1 阴道出血 多数表现为不规则出血2 腹痛 3 盆腔肿块4 转移灶表现 肺转移 阴道转移 脑转移 肝转移 其他：骨、肠、肾、舌,三、绒毛膜癌的诊断,病史 + 临床表现 + 辅助检查 确诊1、临床特点1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌2）继发于葡萄胎后： 6个
9、月者 侵蚀性葡萄胎 1 年 者 绒癌 6个月 1年内者 两者皆有可能,三、绒毛膜癌的诊断,2、HCG测定 常态下 -HCG降至正常所需时间 葡萄胎清除后 84 100天人工流产 30 天 自然流产 19 天 足月妊娠分娩后 12 天 异位妊娠 8 9天 超出此范围，结合临床 可诊断绒癌,三、绒毛膜癌的诊断,3、影像学诊断 B超 、彩色多普勒超声 X线胸片、CT、MRI4、组织学检查 最后诊断依据 标本中见到大量滋养细胞，但 无绒毛结构绒癌 有绒毛结构可排除绒癌,四、绒毛膜癌的鉴别诊断,五、绒毛膜癌的分期,高危因素：治疗前HCG100KIU/L； 病程（从先行妊娠算起） 6个月,六、绒毛膜癌的预
10、后,七、滋养细胞肿瘤的治疗,治疗原则以化疗为主，手术为辅1、化疗 用药原则：期单药 期联合用药 期或耐药EMA-CO方案 停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程 副 反 应：骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害,七、滋养细胞肿瘤的治疗,2、手术很少采用，适用于： 病变在子宫，化疗无效：次广泛子宫切除 子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查 有生育要求病灶切除术，保留子宫 无生育要求次广泛子宫切除，保留 卵巢 控制子宫出血：可选用动脉介入治疗,滋养细胞肿瘤常用化疗药物及方案,5-FU（5-氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）VP-16 （足叶乙甙）CDDP（顺铂）VCR（长春新碱）CTX（环
11、磷酰胺）,单药： 二联： 5-FU + KSM三联：KSM+CTX+MTXEMA-CO： VP-16+MTX + KSM VCR+CTXEMA-EP： EMA+VP-16+CDDP,滋养细胞肿瘤的常用化疗方案,绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎的随访,1、随访的目的及早发现复发2、随访的时间化疗结束后5年3、随访的内容 HCG 症状 妇科检查 胸片，等,思考题,1 葡萄胎的组织学特点是什么？2 影响葡萄胎预后的因素有那些？3 侵蚀性葡萄胎的诊断要点是什么？4 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点有哪些？5 绒癌的诊断要点是什么？6 滋养细胞肿瘤的治疗原则是什么？7 你能说出几种常用的化疗药物？,病例分析,患者32岁, 孕2产1, 1年前因“葡萄胎”行清宫术，术后按时随访，血-HCG于术后10周转为阴性。近2个月阴道间断少量出血，持续咳嗽，痰中带血丝,在当地按“炎症”治疗无效。检查：尿HCG酶免试验(+),子宫质软，大于正常,宫旁未触及肿块。 1 初步诊断意见 2 需要做哪些必要的检查 3 提出治疗方案,处理意见,1 诊断：1) 绒癌? 2) 先兆流产?2 检查：1) 测定血-HCG; 2) 胸部X光平片, 必要时行CT检查; 3) 彩色超声检查; 4) 组织学检查3 处理：1) 化疗 2) 必要时手术治疗,
