1、腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）,概述,1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍 2004年一个前瞻性多中心（6.13ICU）临床调查研究表明，IAP12mmHg占58.8%， 表现为ACS的占8.2%国外文献报道ACS死亡率高达29%62% IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。,3,1、概念,（各种原因）腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出现持续升高并且mmHg(伴或不伴有腹
2、腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg)，同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭。腹内高压(intra-abdominal hypertension ,IAH) ：指持续或反复的IAP病理性升高(12mmHg) 危重患者的正常腹内压(IAP)大约是57 mmHg腹腔灌注压(APP：平均动脉压-腹内压 APP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值。 （世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）,4,IAH分级：,I 级 ：IAP为1215mmHg；II 级 ：IAP为1620mmHg； III级：IAP为2l一25mmHg；I
3、V 级：LAP25mmHg。,5,2、病因,腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克。,6,3.1病理生理之心血管,下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAH可以明显增加心脏后负荷。 导致心搏出量减少及代偿
4、性心率增加。,7,3.2病理生理之呼吸功能,IAP16-30mmHg时肺实质即开始受压，导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高碳酸血症； 膈肌升高导致静态和动态肺顺应性下降；肺泡氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。 IAH最终引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。,8,3.3病理生理之腹腔脏器,除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。肠道对腹内压升高最为敏感。除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致
5、恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压继续升高还可导致肠坏死（常在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓形成证据。,9,3.4病理生理之肾脏,少尿、无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症是ACS造成肾功不全的特征。当腹内压处于1015mmHg时，即可以出现少尿，而当IAP30mmHg时则可导致无尿，且扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效。 腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。,10,5、临床表现与诊断,ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量1.96Kpa（20cmH2O）确定为腹内高
6、压，腹腔内2.45Kpa（25cmH2O），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，可诊断为腹腔间室综合征。如果及时腹腔减压能迅速而有效地改善病人的临床表现，也是存在腹腔高压综合征的有力佐证。,15,6、ACS治疗,1.腹腔灌注压(APP） 持续IAH和APP60 mmHg，并维持3 d以上则成为患者生存的分水岭。建议IAHACS患者的APP应维持于5060 mmHg(Grade 1C)。2.镇静和止痛 3.神经肌肉阻滞剂 轻、中度IAH患者，可短时试用 (Grade 2C)。4.体位 (Grade 2C)。5.胃肠减压和促胃肠动力药物 鼻
7、胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAP治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效。,16,6、ACS治疗,6.液体复苏 过量液体输入为IAHACS的独立危险因素和继发性ACS的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液(Grade lB)； 对IAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性ACS(Grade lC)。 ACS时患者血流动力学监测指标正确解读,6、ACS治疗,7. 血液滤过治疗 有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道。8.机械通气 任何原因不明的呼吸衰
8、竭均应考虑IAH/ACS可能。 推荐使用压力控制模式，适当的PEEP。,6、ACS治疗,9.经皮插管腹腔减压治疗 B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP和纠正IAHACS导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。 建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH或继发性ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade 2C)。,19,6、ACS治疗,10.剖腹减压术 外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶“bogota”袋缝合等，但
9、上述疗法未见前瞻性比较研究。 故建议对其他疗法无效的ACS患者行手术剖腹减压术(Grade IB)； 对具有多种IAHACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术(Grade IC)。 亦有认为只要腹内压35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征,7、危险因素/预防,20,腹壁顺应性减弱：见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；一期腹部筋膜闭合术(abdominal surgerywith primary fascial closure)；大面积创伤烧伤；俯卧时床头高度30；高体重指数(BMI)和中央型肥胖。胃肠内容物增加：胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻。腹腔内容物增加：腹腔积血积气、腹水、肝功能不全。毛细血管渗漏输液：见于酸中毒(pH72)；低血压；低温(33)；大量输血；凝血功能障碍；大量输液；胰腺炎；少尿；败血症；大面积烧伤；严重创伤。危险因素存在时即监测腹内压,21,8、一点考虑,ACS是近几年来对腹腔病理的新认识，有重要的临床意义，但我们目前对ACS还没有足够的重视，有待于进一步的探索 。,谢谢！,
