1、肺癌合并感染的诊疗策略,肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染,临床表现,临床表现不典型，可缓慢起病不易发现，可持续低热，可突起高热迅速呼吸衰竭，胸闷、发热、气短等，还有肺癌或者感染相应的全身症状，严重的可以出现肺性脑病、多脏器衰竭导致死亡,影像学变现：胸片、CT表现为片状、斑片状的浸润影，其中阻塞肺炎，肺不张尤为突出。化验检查：大部分患者白细胞总数不高反低尤其放化疗后，而中性粒细胞增高对肺部感染有较高价值。,呼吸道症状如咳嗽、咳脓痰、胸痛等症状，发热,胸部CT,治疗后,治疗前,根据不同情况选择治疗,具体情况具体分析,在伴有严重感染时应该先行抗感染治疗,机体
2、免疫力差的可以合并适用增强免疫的药物，存在白细胞减少时要升白细胞治疗,胸腔大量积液导致呼吸困难时可以考虑胸腔穿刺放液或者引流，有咯血时适当使用止血药物,因肺癌导致阻塞性肺炎，患者全身感染症状不明显，体质尚好，无手术放化疗禁忌时应首先考虑抗肿瘤治疗，根据肺癌的不同分期采用不同的抗肿瘤治疗手段，在肿瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了,抗生素的种类,6,临床上常用的抗生素有：-内酰胺类：青霉素族及头孢菌素氨基糖甙类大环内酯类林可霉素和氯林可霉素氯霉素喹诺酮类磺胺类利福霉素类其他：亚胺培南、美罗培南,7,（一）、青霉素类,在偏酸或偏碱环境中可加速降解。最适宜的PH值为6.06.8，故不宜用葡萄糖溶液稀释（P
3、H4.8）不宜和VitC联用（强大还原剂）主要用于G+菌、G-菌、嗜血杆菌及各种螺旋体。肺炎球菌、链球菌多为敏感。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、放线菌敏感。假单胞菌、不动杆菌耐药。,8,（二）、头孢菌素,抗菌谱广，对大多数G+球菌和G-杆菌有效。引起过敏反应比青霉素少，约为后者1/4，过敏性休克更少见。对大多数产生-内酰胺酶的葡萄球菌较半合成青霉素稳定。抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。,9,第二代头孢菌素如：西力欣对G-杆菌较第一代强，但对G+球菌作用不如第一代。抗菌谱较广。对-内酰胺酶较稳定。对G-杆菌和肠杆菌有相当疗效。对绿脓杆菌无效。对肾毒性较小。,10,第三代头孢菌素抗菌谱更广，杀
4、菌效力较强。对-内酰胺酶稳定。对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌、大肠杆菌、克雷伯氏杆菌有良好效果。对G+球菌作用不如第一代。对肾脏基本上无毒性。,11,第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢吡罗等对G-杆菌作用比第三代强，对G+作用强于第三代，相当与第二代头孢吡肟对Bush I型酶（Ampc酶）有效，对大多数ESBL酶也有效。对金葡菌在内的G+球菌及含铜绿假单胞菌的G-杆菌均有强大抗菌活性，对克雷伯氏杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌、大肠杆菌等均有强大杀灭作用对耐药金葡菌、肠球菌均耐药。对-内酰胺酶非常稳定。,12,（三）、氨基糖甙类：共同特点,水溶性好，性质稳定抗菌谱相同，毒性相似，不可联用抗菌谱较广，对葡萄
5、球菌属、需氧G-杆菌（大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌等）均有较强的抗菌活性。,13,（四）、大环内酯类：以红霉素为代表,抗菌谱窄，主要用于需氧阳性菌与G-球菌、厌氧菌、军团杆菌、衣原体和支原体等。不同品种有不完全的交叉耐药性。不宜与氯霉素混用，以免发生拮抗。毒性低微，血栓性静脉炎，胃肠道反应。,14,（五）喹诺酮类,化学合成的抗生素、为浓度依赖性药物。抗菌谱广，适用于多数G+球菌及G-杆菌感染，尤其对G-杆菌抗菌活性高，对金葡菌、军团杆菌也有较好作用。与其他抗生素无交叉耐药。对绿脓杆菌有较强作用。口服吸收好，副作用小，使用方便。分四代，左旋氧氟沙星又称
6、呼吸类喹诺酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星等。,15,（六）利福霉素类,抗菌谱广，对结核杆菌、麻风杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、厌氧球菌等均有较好作用。主要用于结核病及金葡菌感染。,16,（七）多肽类：万古霉素及替考拉宁,对各种G+菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用。本品为快速杀菌剂，对MRSA、MRSE和肠球菌有强大杀菌作用。目前尚无耐药菌株报告。主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及肠球菌感染。,抗菌谱广对革兰阳性和革兰阴性、厌氧菌以及多重耐药的细菌均具有很强的广谱抗菌活性对铜绿有差异对MRSA、嗜麦芽耐药，非典型无效碳青霉烯类最突出的抗菌与药理特点在于
7、耐酶，对产ESBL 稳定，可作为首选。,（八）碳青霉烯类,与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。在针对厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。,肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞
8、菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。,真菌性感染,对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬
9、净。对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。,哪些感染比较棘手,最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌
10、、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如多尼培南、替加环素等。有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%。联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。,最常合并的阻塞性肺炎如何治疗,单击添加,单击添加,1.对于肺癌伴有阻塞性肺
11、炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。 2.在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其不足，如容易损伤黏膜，引起局部定植菌感染等等。 3.其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。,抗真菌治疗和抗肿瘤治疗孰先孰后,1.应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能，易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散
12、，进而危及生命，因此应以治疗真菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。对于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。2.一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长，有时可长达半年。3.对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。,KILL FUNGI?,OR,KILL TUMOR?,循环功能是否影响治疗方案,1. 一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。2. 老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此时应加强对心衰的治疗。临床选择抗生素时，除了一些喹诺酮类药物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。感染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常强大，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。,谢 谢！,
