1、护理查房,查房人 赵巧改 指导老师 吕敏,主要内容,基本资料简要病史辅助检查治疗原则护理问题潜在并发症相关专业知识,基本资料,床号 1床 姓名 范宏琴 性别 女年龄 39岁 住院号 11095797,诊断,乙状结肠造口术后造口还纳术后 部分小肠切除术后直肠乙状结肠吻合术后,简要病史,患者三月前因乙状结肠穿孔致弥漫性腹膜炎，在我院行乙状结肠造口术，欲行乙状结肠造口还纳术入院。于5.6在全麻下行造瘘口还纳，部分小肠切除，直肠乙状结肠吻合术。带回导尿管，肛管，伤口引流管各一根接引流袋，引流畅，予妥善固定并告知注意事项，医嘱予I护 禁食水，医生在床边行胃肠减压术，术中顺利。 5.10拔除胃肠减压管,简
2、要病史,5.14拔除肛管与导尿管。5.19患者频繁呕吐，再次行胃肠减压术5.20消化道造影显示小肠不完全性梗阻，予置入小肠梗阻管。5.29置入中心静脉导管 目前，患者神志清楚，I护 禁食水，左下腹伤口引流管一根，ADL评分为70分，管道滑脱评分为6分，患者近日呕吐频繁，引流液普通培养加药敏，结果为屎肠球菌，医嘱予生理盐水持续冲洗腹腔， 换药Prn。,辅助检查,治疗原则,抗感染：头孢唑肟钠 甲硝唑营养：力文 绿支安 脂溶性维生素 卡文护胃：泮托拉唑补液：VitC VitB6 KCLI护 禁食水 口护腹腔持续低流量冲洗换药Prn小肠梗阻管置入中,护理诊断及措施,（一）焦虑:与担心手术及预后有关（5
3、.6）护理目标：患者焦虑感减轻护理措施：1 和患者交流，了解患者思想和情绪变化2 心理疏导，让患者树立积极乐观的生活态度3 教会患者心理放松方法4 适当介绍手术相关知识，如麻醉、术前禁食水、个人卫生等5 和家属沟通，建立社会支持系统评价：5.5患者情绪稳定；5.6手术,停止该护理问题,5 和家属沟通，建立社会支持系统效果评价：5.5患者情绪稳定，5.6手术，停止该护理问题,护理诊断及措施,（二）自我形象紊乱：与乙状结肠造口有关（5.3）护理目标：病人适应造口，提高自护能力护理措施：1 帮助病人和家属逐渐接受造口，并参与造口护理2 鼓励病人逐渐适应造口，恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动3
4、护理过程中保护病人的隐私与自尊,4 指导病人自我护理的方法效果评价：5.5病人接受造口并熟练自我护理造口，5.6手术，停止该护理问题,护理诊断及措施,（三）电解质紊乱：与患者禁食水及频繁呕吐有关（5.7）护理目标：保持水、电解质平衡护理措施：1 及时准确留取血标本，动态监测电解质变化2 严格记录引流量，并观察引流量的颜色和性状3 必要时遵医嘱补充电解质效果评价：5.16 K 3.5mmol/l, Mg 0.75mm mmol/l,护理诊断及措施,四 营养失调：低于机体需要量 与患者禁食水及频繁呕吐有关（5.16）护理目标：逐步纠正至正常护理措施：1 观察电解质生化的指标2 了解血红蛋白及白蛋白
5、的变化3 静脉补充营养物质效果评价：5.16营养状况得到改善,护理诊断及措施,（五)自理能力下降:与手术后医源性限制有关(5.6)护理目标：住院期间病人清洁舒适，基本需求得到满足护理措施：1 ADL评分，评估患者自理能力 2 床头置警示牌，每周动态评估3 每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。4 认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执行各项护理5 保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换6 修剪指甲BW ，温水擦浴Prn,护理诊断及措施,效果评价： 5.6 患者基本需求得到满足5.9患者基本需求得到满足5.19患者基本需求得到满足5.25 患者基本需求得到满足，无护理并发症发生，
6、停止该护理问题,护理诊断及措施,(六）有管道滑脱的危险（5.6 管道滑脱评分为10分）护理目标：住院期间不发生管道滑脱护理措施：1 实施管道滑脱动态评分 2 妥善固定引流管，予管道标记清楚3 交代病人及家属相关注意事项，如翻身时动作宜轻缓，不可牵拉引流管，避免引流管发生扭曲，移位等。效果评价：5.6-5.9评分为10分，未发生管道滑脱,护理诊断及措施,5.10-5.13评分为8分 ，未发生管道滑脱5.14-5.18评分为4分，未发生管道滑脱5.19-5.25评分为6分，未发生管道滑脱5.29管道滑脱评分为8分，未发生管道滑脱,护理诊断及措施,（七）焦虑：与担心疾病预后有关(5.6)护理目标：焦
7、虑较之前好转护理措施：1 多巡视、交流、照顾，鼓励家属的参与2 鼓励患者用语言表达感受，并给予正确引导3 保持环境安静，保持肢体放松和舒适4 适当遵医嘱给予药物以减轻焦虑效果评价：5.25 患者焦虑情绪较前有好转,护理诊断及措施,(八）体温过高：与术后肠瘘有关（5.24）护理目标：控制体温在正常范围内护理措施：1 检测体温变化，降温后30分钟后复测体温2 高热时通知医生，遵医嘱药物降温或物理降温3 出汗时及时擦干皮肤，更换病员服，保持床单位清洁干燥，降温后，避免虚脱4 必要时遵医嘱静脉补充营养5做好口腔护理评价：5.25体温范围在36.1-37.4,护理诊断及措施,（九）舒适的改变：与腹胀、腹
8、痛有关（5.19）护理目标：患者住院期间舒适感增强护理措施：1 观察患者腹痛腹胀的程度并积极查找原因，同时通知医生，必要时遵医嘱用药。2 倾听患者主诉，做好心理护理。3 做好健康宣教，鼓励患者多下床活动。4 医嘱予小肠梗阻管置入,效果评价：5.29患者未发生腹胀腹痛，停止该护理问题,潜在并发症,切口感染：1 监测体温变化及局部切口情况2 及时应用抗生素3 保持切口周围清洁干燥评价：住院期间未发生切口感染,潜在并发症,相关专业知识,结肠造口的护理C:UsersAdministratorDesktopc9836597fbfa549b.jpg结肠造口又称人工肛门，是近段结肠固定于腹壁外而形成的粪便排
9、出通道。C:UsersAdministratorDesktope399e01384fc89ef.jpg（1 ）造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染。并观察有无肠段回缩、出血、坏死等现象。（2 ）造口一般于术后2-3天，肠蠕动恢复后开放。观察有无黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，防止造口肠管坏死、感染。（3）造口开放，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。（4）造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁干燥，及时,相关专业知识,用中性皂液或洗必泰溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏;观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃
10、等现象。每次造口排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起到保护作用。（5）正确使用人工肛门袋：a 选择袋口合适的造口袋 b 及时更换造口袋，造口袋内充满1/3的排泄物，应更换造口袋 c 备用造口袋（6）注意饮食卫生，避免进食胀气性、刺激性气味、腐败及易引起便秘的食物。,相关专业知识,（7）造口并发症的观察与预防：a 造口狭窄：造口处拆线愈合后，每日扩肛一次，指套涂石蜡油，沿肠腔方向逐渐深入，动作轻柔，避免暴力，以免损伤造口或肠管。b 肠梗阻 ：观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状。c 便秘：术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便的习惯。若进食后3-4天未排便或因粪块堵塞发生便秘，可将粗尿管插入造口，深度不超过10cm灌肠，常用石蜡油或肥皂水，但压力不可过大，以防肠道穿孔。,相关专业知识,造口护理的健康教育：1 介绍造口护理方法与护理用品2 指导病人出院后扩张造口。1-2周/次，持续2-3个月3 若出现造口狭窄、排便困难，及时就诊4 指导病人养成习惯性的排便行为5 出院后维持均衡的饮食，避免进食生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类、啤酒等6 鼓励病人参加适量活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。C:UsersAdministratorDesktop造口袋更换步骤.wps,
