1、瘢痕处妊娠的临床管理,陕西省人民医院 张雅,病例摘要,4,3,2,1,马*,诊断：瘢痕子宫；瘢痕处妊娠；介入术后,白*,诊断：早孕；瘢痕子宫；瘢痕处妊娠,凌*,诊断：早孕；瘢痕子宫；瘢痕处妊娠,刘*,诊断：早孕；瘢痕子宫；瘢痕处妊娠；双侧子宫动脉栓塞术后；子宫肌瘤,1.主诉：刘*，女，39岁，于2015-10-03 以“停经43天，B超示瘢痕处妊娠2天”之主诉入院。2.既往史：既往3年前患强直性脊柱炎，2010年因 臀位行剖宫产术。3.辅助检查：B超提示：妊娠子宫，宫壁回声不均匀，可见数个低回声结节，较大一大小约1.1x0.7cm，下段宫腔内可见一大小约2.3x0.6cm孕囊样回声，其内可见卵
2、黄囊，未见胚芽组织及原始心管搏动，形态狭长，下缘紧邻狭部，较薄处宫壁厚约0.5cm。超声提示：孕囊位置较低，狭部妊娠不除外，子宫肌瘤。,刘*,MRI提示：膀胱充盈良好，膀胱壁光滑，均匀，子宫后倾，形态饱满，宫腔内膜均匀增厚，子宫狭部可见卵圆形长T1长T2信号影，界清，大小约2.9x1.0x1.1cm、其下缘紧邻子宫狭部，临近子宫前壁局部变薄，厚度约0.5cm；另子宫前后壁均可见结节影，直径分别约2.8cm、0.8cm、结节以T1稍短T2信号为主，其中前壁结节内另可见小斑片状长T2信号影，宫颈大小形态及信号正常，双侧附件区未见明显异常，直肠子宫窝内见少许水样信号影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋
3、巴结。胚胎位于宫颈狭部，关系密切，瘢痕处妊娠诊断明确。,4.临床治疗：于2015-10-08 14:00行子宫动脉栓塞术，术后给予防感染，促宫缩治疗，于2015-10-08给予口服米索前列醇600ug后在B超引导下行人流术，手术顺利，术中出血不多，术后给予预防感染及促宫缩治疗。,1.主诉：凌*，女，39岁，于2015-10-09 以“停经36天，阴道间断出血10余天，加重2天”之主诉入院。2.既往史：孕期丙肝抗体定量（+），于2000年行剖宫产一足月女婴，曾人流3次。3.辅助检查：B超（外院）：宫内早孕，孕囊位于瘢痕后方；我院B超提示：宫体下段前壁瘢痕处显示1.1*0.7cm囊性无回声区，内见
4、卵黄囊，可见少许胚芽组织及微弱心管搏动，瘢痕上方可见条状血流信号直达囊性无回声区，考虑瘢痕处妊娠；,凌*,MRI示:膀胱充盈欠佳，膀胱壁光滑，均匀，子宫形态饱满，子宫体下段见线样瘢痕影，其上方子宫腔见卵圆形长T1长T2信号影，界清，大小约1.6x1.4x1.0cm，二者分界较清，宫颈大小形态及信号正常，左附件见多发类圆形长T1长T2信号影，较大直径为1.6cm；,MRI示：1.早孕子宫；瘢痕位于子宫下段，孕囊位于其上方，二者分界较清，2.盆腔少量积液；3.左附件区多发类圆异常信号影，考虑卵泡4.扫及骶2椎体后缘骶管内多发异常信号影，考虑囊肿。 丙肝抗体阳性，RNA定量2.5x106iu/ml。
5、4.临床治疗：于2015-10-12行子宫动脉栓塞术，术后给予口服米索，于2015-10-13行清宫术手术顺利，术后出血不多。,1.主诉：白丽娜，女，45岁，以“停经1月余，发现瘢痕处妊娠半天”之主诉入院。2.既往体健3.辅助检查：B超示：子宫下段后壁显示范围约6.8x5.7cm低回声包块，边界清，内回声欠均匀，宫底及后壁显示多个无回声区，较大一直径约1.2cm，宫腔下段可见大小约3.5x2.0cm孕囊样回声，其内可见长约0.4cm胚芽组织，可见原始心管搏动；孕囊下方部分深入前壁肌层瘢痕处，局部肌层厚约0.25cm,白*,（距浆膜层），孕囊周边瘢痕宫颈端血流信号丰富。左附件区显示大小约3.3x
6、3.4cm囊性暗区边界清，右附件区未见异常。提示：宫腔下段早孕，胚芽存活，考虑瘢痕处妊娠，子宫肌瘤，左附件区囊肿。血HCG是：888701mIU/ml。 .,MRI回报：1.早孕子宫；瘢痕位于子宫下段，孕囊位于其上方宫腔前壁，孕囊下部分局部深入宫壁肌层，相应宫壁明显变薄，孕囊与瘢痕关系密切，2.宫体后部占位，考虑子宫肌瘤。3.宫颈左侧壁多发异常信号考虑宫颈潴留囊肿。4.左附区囊肿可能；阴囊囊肿可能；5.盆腔少量积液。4.临床处理：介入术后在B超引导下清宫术，手术顺利，术中出血不多。术后给予预防感染促宫缩治疗。.,1.主诉：马雅丽，女，42岁，以“药流术后48天，外院介入术后11天”之主诉入院。
7、于2015-08-22在扶风县医院行B超示宫内孕，给予药流，自诉见蜕膜样组织流出，出血不多。于2015-08-30复查B超示子宫前壁见囊肿。因月经未复潮于2015-09-24在交大二附院行B超示：子宫前壁下段可见大小约4.7x4.2x3.7cm混合性包块，边界欠清，其前方子宫肌壁厚约0.18cm，包块内部可见不规则液性暗区及粗大血管回声，血管内径约1.1cm。子宫内膜厚1.1cm。宫颈可见1.6cm的圆形无回声。,马*,于2015-09-28给予子宫动脉栓塞术，于2015-10-08复查B超示子宫前壁下段膨大明显，内可见5.1x4.8x4.3cm混合回声区，与前方肌壁分离不清，其内可见不规则无
8、回声，血流信号环绕，子宫内膜厚0.7cm。介入术以来阴道出血量少，未见明显组织样物排出。门诊以“瘢痕处妊娠；介入术后”收住。2.既往史：6年前剖宫产一男婴，曾行3次人流。3.辅助检查：HCG：2018mmol/L.胸部CT平扫未见明显异常。,复查B超提示：子宫大小约8.0x5.0x3.6cm，宫底部宫腔线居中，内膜厚度0.6cm，子宫下段宫腔内显示范围约5.3x4.9cm异常混合回声区，边界清楚，与瘢痕处宫腔分界不清，局部子宫宫壁菲薄，较薄处厚约0.13cm，达浆膜层，浆膜层连续性尚可，子宫浆膜层与该异常回声区交界处可见较丰富血流信号。 MRI回报：膀胱充盈尚可，膀胱壁无明显增厚，腔内未见明显
9、异常信号影；子宫形态饱满，宫颈区见团块状稍长、短T1、长、短T2混杂信号影，边界欠清，大小约5.5x5.4x5.2cm，子宫前壁明显变薄，浆膜面完整，瘢痕显示不清，阴道显示尚可；宫颈区见类圆形长T1长T2信号影，边界尚清，,双侧附件区多发小淋巴结影。盆腔MRI示：1.盆腔介入术后改变，现宫腔内团块状异常信号影，考虑孕囊影伴出血，子宫前壁明显变薄，2.宫颈区类圆形异常信号影，潴留囊肿可能3.盆腔少量积液；4.双侧腹股沟区多发小淋巴结。4.临床处理：于2015-10-15在联合麻醉下行子宫下段瘢痕处妊娠物取出术。逐层进腹，见子宫体常大，宫颈管处膨大约4x5cm，外凸型，最薄处仅见浆膜层。切开子宫膀
10、胱腹膜反折，下推膀胱达病变下方，于病变上缘切开子宫颈管，清理暗红色机化组织及凝血块50g，瘢痕薄弱处折叠缝合，逐层关腹。术后给予预防感染治疗。,瘢痕处妊娠概述,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP ）cesarean scar pregnancy，为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:180011:22162，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率。,宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间
11、子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别,超声诊断,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示:子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失,核磁诊断,分级诊断标准,根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。,治疗概况,根据分级标准,建议：0级可采用药物保守治疗；1级采用药物治疗加清宫术;2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者
12、可行子宫动脉栓塞术加清宫术;3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。,保守治疗,无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术 应依-子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下由有经验的医生实施手术,手术治疗,子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。风险：出血子宫切除,手术治疗,子宫切除
13、术：开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血为合并肌瘤无生育要求行TAH子宫破裂栓塞未成功,病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B超监视下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除,治愈率高,出血少,病灶突向膀胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病灶切除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除,病灶侵入深度介于二者之间者,若保守治疗后包块缩小慢或不明显,-HCG数值下降不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除,反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫腔镜下病灶切除,清宫术中若发生大出血,纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果,关于随访,血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者,需密切随诊血-HCG血-hCG转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快（1555天）药物保守治疗需时间长（56188天）,关于随访,谢谢聆听欢迎讨论！,
