1、狂犬病预防与控制,常河中心卫生院主讲人：张宝军2014年4月20日,概 述,狂犬病，又称恐水症，是由狂犬病病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，病死率极高，几乎为100%。人狂犬病通常由病兽以咬伤的方式传给人体而受到感染。临床表现为特有的恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病病毒会导致动物的急性脑炎和周围神经炎症，没有接受疫苗免疫的感染者，当神经症状出现后几乎必然死亡，通常的死亡原因都是由于中枢神经（脑-脊髓）被病毒破坏，最终死于植物神经受损导致的脏器衰竭。但是只要及时的接种疫苗，一般都能诱发机体产生足够的免疫力消灭病毒。,狂犬病：重要事实,世界上150多个国家
2、和地区存在狂犬病。32个国家达到历史上清除或成功在家养动物中消除狂犬病的标准。每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%。大部分人类狂犬病死亡病例由狗引起。PEP能够有效预防狂犬病和避免死亡。世界上每年接种1500多万人份人狂犬病疫苗，挽救数十万条生命。,南高北低，东高西低，华北地区存在上升趋势；农民为主，学生次之；男多女少；各年龄组均有发病，老、幼占多；夏秋季发病相对较多；,病原学,分类目：单股负链病毒目Mononegavirales科：弹状病毒科Rhabdoviridae属：狂犬病病毒属Lyssavirus,狂犬病毒,病原学
3、,理化特性狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸(pH 4以下)、碱（pH 10以上）敏感，不易被酚或来苏尔溶液杀灭。,流行病学,传染源和宿主动物几乎所有的哺乳动物都对狂犬病病毒易感，都可能作为人狂犬病的传染源，但在自然界中主要易感动物是犬科与猫科动物以及某些翼手类动物。家畜中以犬为主，其次为猫、猪、牛和马等；,流行病学,在发达国家和一些已经基本控制了犬狂犬病的地区，野生动物（蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等）是主要传染源。而啮齿目动物（除海狸外）很少感染，如松鼠、花栗鼠、兔子等，但为了保险起见，被啮齿动物如鼠咬伤后还是应该注射狂犬病的疫苗。,流行
4、病学,传播途径人感染狂犬病主要是由于破损的皮肤和（或）黏膜接触了带狂犬病病毒动物的唾液、分泌物和排泄物所引起，如被带病毒动物咬伤或抓伤皮肤、或其唾液污染未愈合的伤口或黏膜而感染；亦有通过呼吸道黏膜和移植狂犬病患者的器官感染狂犬病病毒而发病的报道。狂犬病患者唾液可间歇排出病毒，也可能造成传播，但未见报道。,流行病学,狂犬病从一个人传到另外一个人极为少见，曾出现于器官移植，极少出于人咬人或接吻，2004年在美国一个未诊断为狂犬病的患者过世之后捐献内脏，获得捐献的四个人因狂犬病身亡（Transmission of Rabies Virus from an Organ Donor to Four Tr
5、ansplant Recipients, Srinivasan A, Burton EC, et al.New England Journal of Medicine, Vol. 352, No. 11, Pages 1103-1111; May 17, 2005）。有未经确认的实例表明病毒可经气溶胶由黏膜或呼吸道传染，在探索有狂犬病蝙蝠的洞穴时被含有蝙蝠粪便的气溶胶感染。,流行病学,狂犬病的传播,狂犬病几乎100致死，但可以有效预防,狂犬病传播环节及控制,流行病学,易感性人对狂犬病病毒普遍易感。被病犬咬伤者约15-30%发病。咬伤后是否发病与下列因素相关：1、咬伤头面颈上肢发病机会多； 2、
6、伤口深而大、多处被咬伤发病机率高； 3、免疫低下或缺陷者发病率高。4、咬伤后迅速彻底清洗、局部伤口处理好发病机率低；5、衣着厚感染机会少；6、及时全程接种疫苗者发病率低。,临床表现,狂犬病的临床表现可分为四期。一、潜伏期狂犬病的潜伏期一般为2周8周，极少数可长达1年以上。（平均约2090天，最短3天，最长19年）人被狂犬病毒感染的动物咬伤后，潜伏期无任何症状。二、临床表现根据狂犬病临床表现特点，狂犬病分为狂躁型和麻痹型（哑狂犬病）两型。狂犬病的临床表现复杂，有时诊断比较困难，除非出现了特异性的临床体征，如恐水症或气流恐惧症。,临床表现,（一）狂躁型病毒大量存在于发病者的脑脊液、口水和体液中，绝
7、大部分通过咬伤传播，很多时令染病的人或动物特别活跃，在没有激怒的情况下发起攻击，展现其不寻常的行为。狂躁型是最常见的临床类型，一般分为前驱期、兴奋期（痉挛期）和麻痹期三期。,临床表现,1. 前驱期经过潜伏期，患者可有全身不适、倦怠无力、食欲缺乏、发热、咳嗽、咽痛等非特异性临床表现；可伴有紧张、焦虑、抑郁、失眠多梦等症状；继之可出现疼痛、对声音、光亮和风开始敏感，以及有咽喉部紧缩感等症状。有的患者可出现阴茎异常勃起、疼痛，甚至出现阵发性或持续性射精等症状。在已愈合的伤口、伤口附近或神经通路上出现烧灼感、麻木感、间歇性或持续性针刺样疼痛、搔痒、或似小虫爬行、蚂蚁爬行等异常感觉，是前驱期的特异性表现
8、，症状可持续数小时至数天。,临床表现,2. 兴奋期（痉挛期）患者触觉、听觉、视觉或嗅觉受到刺激后，出现呼吸肌、咽肌等痉挛的临床表现，出现恐水、怕风、吞咽困难、呼吸困难等典型的临床表现。患者可交替出现清醒或烦躁、错乱和自主神经功能紊乱等体征。几乎所有狂躁型的狂犬病患者都会在某个阶段出现痉挛。本期一般持续ld3d。恐水是狂躁型狂犬病特有症状之一。饮水、闻及流水声、或看见水等都可导致咽喉肌严重痉挛，出现吞咽困难。随病程迅速发展，出现自主神经功能紊乱症状，患者出现大汗淋漓、唾液分泌增多、大量流涎、吐字不清、声音嘶哑甚至失音等。,临床表现,怕风亦是狂躁型狂犬病患者特异性症状。即使受到微风如用嘴轻轻吹患者
9、面部等刺激，也能激惹咽肌痉挛。主要表现为抽涕式裂嘴样呼吸、面部肌肉抽动、颜面口唇青紫、颊床发绀，并可能出现四肢抽搐。随兴奋症状的加剧，出现精神异常、谵妄、幻听、幻视，冲撞嚎叫或喃喃自语。,临床表现,3. 麻痹期兴奋期后，痉挛抽搐逐渐停止，患者逐渐趋于安静，主要临床表现是出现各种迟缓性瘫痪症状，尤以肢体软瘫较多见。主要表现为斜视、眼球运动失调、面部表情木呆、失音、感觉减退，以及腹壁、提睾、膝腱等生理反射消失等。然后，迅速进入昏迷状态，死于呼吸、循环和全身衰竭。本期持续一般不超过24h。,临床表现,（二）麻痹型（哑狂犬病）我国仅见零星报道。前驱期的临床表现为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等。与狂犬病
10、狂躁型的前驱期表现无明显区别。无兴奋期的恐水症状，亦无咽喉痉挛和吞咽困难等表现。前驱期过后，即出现四肢无力、麻痹症状。麻痹多始自肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延，膝腱、腹壁、提睾等生理反射消失。早期典型体征，主要表现为叩诊胸肌、三角肌和大腿二头肌等部位出现肌肉水肿，以及毛发直立。其他表现有腹胀、尿潴留或大小便失禁、共济失调、部分或全部肌肉瘫痪等。因咽喉肌、声带麻痹导致失音讲不出话，故称“哑狂犬病”。病程可达l0d20d或更长。,诊断,诊断依据流行病学史：有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或未愈合伤口的感染史。临床表现：狂躁型和麻痹型。实验室检查：直接荧光
11、抗体法、细胞培养方法和脑组织检测。,诊断,诊断原则根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。详见狂犬病诊断标准 WS281-2008,诊断,诊断标准：临床诊断病例：符合以下任一型即可诊断狂躁型流行病学史+麻痹型确诊病例：临床诊断病例加直接荧光抗体法、细胞培养方法、脑组织检测中的任何一项者。,诊断,鉴别诊断本病尚需与狂犬病恐怖症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别诊断，具体参见狂犬病诊断标准 WS281-2008。,预防,控制野生动物间的传播：通过投喂含口服狂犬疫苗的诱饵实现。控制宠物间的传播：为宠物强制性接种狂犬疫苗。对易感人群预防性免疫接种：
12、为易于接触到狂犬病病毒的人群接种狂犬疫苗。,预防,被咬伤后预防性处理用消毒剂充分清洗伤口，如双氧水、碘基消毒剂、新洁尔灭，肥皂水，迫不得已的时候甚至只用清水洗涤也有意义。但是注意不要用嘴吸伤口，因为口腔中的微小破损可能拉近狂犬病毒与脑的距离！较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底，再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。,狂犬病暴露后的处理,为什么要进行暴露后处置几乎100%死亡只要严格遵守咬伤后处理原则，狂犬病完全可以预防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治疗或不恰当治疗,狂犬病的致病机理,通过神经进入分泌腺体， 在唾液中排除病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移
13、动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统（12-100mm/天）病毒在伤口周围肌肉细胞中 复制（1-2周）被动物咬伤而感染病毒,狂犬病暴露定义： 是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： I 级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,II 级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血,III 级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯
14、穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。 出血的损伤或者粘膜接触,狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下 是否发病跟很多因素有关 1. 咬伤部位，头面颈上肢发病机会多。 2. 咬伤严重性，伤口深而大、多处被咬伤发病率高。 3. 咬伤后迅速彻底清洗者、局部伤口处理好发病率低。 4. 衣着厚感染机会少。 5. 及时全程足量接种
15、疫苗者发病率低。 6. 免疫低下或缺陷者发病率高。,什么情况下暴露后要处理？鉴于狂犬病100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应该开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性。可疑动物：温血动物、野生动物、啮齿动物；犬、猫、蝙蝠是重点。,暴露后处理流程规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗,暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用被动免疫制剂。尽快提高机体免疫能力；应用被动免疫制剂、应用合格疫苗 。 处理越早风险越小,伤口处理时间人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好即使延迟1、天
16、甚至3、4天也不应忽视局部处理。就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理。,伤口处理意义伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。患者拒绝必须签字,暴露后处理的具体步骤,1. 首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。,2. 保护伤口，清洗皮肤用无菌敷料保护伤口用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍。,3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围。 4. 麻醉：损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦。注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 。,5. 伤口冲
17、洗使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底。 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。,6. 消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理。,WHO对暴露处理的指导原则,暴露后免疫失败分析,伤口未处理、未及时处理、处理不规范没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分没有及时接种疫苗或延误处理时间免疫水平低下,通常情况
18、下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当,暴露后免疫失败病例,病例1湖北浠水一男性32岁患者，体重75公斤，野狗咬伤手部，清洗伤口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作伤口浸润注射。注射第4针时发病死亡。病例2上海51岁女性患者，野狗咬伤腿部，伤口清洗处理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4针疫苗时发病死亡。,病例32007年2月1日15岁男孩面部撕裂伤，伴眼角出血性损伤。伤口清洗、浸润注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作处理。3月6日发病，3天后死亡。操作失误误将注射用水当作疫苗注射给患者。误将乙肝疫苗当作狂犬病疫苗给患者注射。误将犬用减毒活病毒疫苗注射给患者。,
19、再次暴露后的处理,既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序,特殊情况下的免疫处理,伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用人免疫球蛋白或抗狂犬病血清？伤后注射第一针疫苗超过7天者，不用使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。,免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫
20、苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。对于确实无制品来源者，可否尝试性首针加量,多点免疫（8点）？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）EPI疫苗联合使用？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要
21、注射狂犬病疫苗？基于CDC无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行评价；所以建议伤者注射狂犬病疫苗。第45天，75天，90天加强不再被推荐。,暴露前预防,暴露前免疫的优点保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量避免使用抗狂犬免疫球蛋白,目标人群持续暴露风险的对象必须接种狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员频繁暴露风险的对象应当接种护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医儿童应该考虑接种5-15岁的儿童被咬伤的
22、风险高于普通人儿童狂犬病发病的速度快于成人,暴露前免疫接种日程基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐：三角肌肌肉注射对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射 * 第28 天的注射也可以在第21天注射,暴露前免疫接种的加强加强：有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。对于普通人群的暴露前免疫，如果有条件，也可以按照说明书加强。,谢谢,Thank you for your attention !,
