1、医务处的管理职责,北京协和医院朱 燕 宁,* 贯彻执行各项相关政策法规* 医疗质量医疗安全管理* 学科建设和发展* 医务处自身学术水平的提高,医疗管理制度,一. 不断充实完善各项规章制度: 北京协和医院医疗规章制度汇编 收录现行各种规章制度50余种, 全院医师人手一册,第一章贯彻执行各项相关政策法规,二. 准入制度: 1. 诊疗项目准入:不得进行项目外工作 2. 医师资格准入: (1) 住院医师:医师资格证书,医师执业证书 (2) 国外学成人员临床工作的准入,3. 新技术准入: (1)审批部门:医疗委员会,主管院长, 院长办公会 (2)审批程序:申报本项目国内外进展 院内已具备的条件 需医院支
2、持的问题 医疗风险 经济社会效益 伦理问题,(4)医疗委员会委员无记名投票 (5)医务处记票,登记,上报审批 (6)通过的项目:通知院物价部门上报 市卫生局医政处 市卫生局物价处 (7)经上级主管部门批准后,临床正式应用,4. 有创操作的准入: (1)住院医师:穿刺术,静脉切开术等 (2)专科专项技术操作: * 支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等 * 科室准入制度-例数,考试,考核,准入 * 医务处定期检查,5. 手术资格的准入: (1)目的:规范和限定不同专业技术职称外科医 师对本专科不同难易手术的操作范围 (2)基本外科:已实施“手术分级管理方案” (3)新试点:泌尿外科,妇产科 * 手
3、术分类-国际疾病分类标准 * 医师职称,年资,该手术完成的例数等,医疗规章制度,三. 出版北京协和医院诊疗常规 * 规范诊断和治疗 * 规范医疗操作 * 规范各项检查,与医疗相关的委员会和医师大会,四. 相关委员会: 1. 种类: 医疗,手术输血,药事,放射,病案 等委员会 2. 组成:资深专家,科主任,相关职能处室领导, 主管院长 3. 作用:专家和管理部门共同为医疗行为把关 共同执法,五. 全院医师大会: 1. 对象:住院和主治医师,副主任医师以上 2. 内容: * 指导作用-宣讲相关医疗政策法规 * 警示作用-身边案例分析(接受教训) 对违规的处理:通报批评,停止手 术资格,降职,免职,
4、经济处罚等,第二章医疗质量医疗安全的管理,一. 持续的医疗质量医疗安全管理(大管理方案),1. 2003年起实施的“大质控”管理办法:* 对科室检查:医疗指标(300),规章制度(300), 运行病历(100),医患纠纷(100), 科室自查报告(100), 医务处参考评分(100)* 对科室每月有量化考评结果(总1000分)* 列入对科主任的考评项目中,二. 开展专项技术检查(中管理方案),呼吸内科和消化内科内镜技术检查1. 检查程序: 听取科主任汇报 分组检查 宣读书面检查报告 向院领导书面和口头汇报 协同相关处室为临床解决问题,2. 检查分组: 资质组(设施,设备,人员资质) 医疗技术组
5、(管理制度,操作流程) 考核组 医生:观看医生操作,考核对核心 知晓率,绿色通道流程 病人:查房,告知,诊治满意率 消毒隔离组 运行病历组 临床实验室检查组 抗生素合理使用组,3. 检查方法:* 呼吸内科:对支气管镜检查室,呼吸内科病房, 呼吸内科实验室进行3天跟踪检查* 消化内科:对胃镜检查室,消化内科病房,消化 内科实验室进行一周跟踪检查,三. 单项工作检查及规范(小管理方案),1. 心肺复苏技术检查及培训:* 时间: 2个半月* 对象: 住院医师296人(手术,非手术和医技科室)* 内容: 大课-理论知识讲座(30)及考试(20),4次 小课-技术操作训练(30)及考试(20),11次*
6、 教师: 急诊科主任及急诊科医师* 结果: 培训和考试合格率-100%,2. 死亡病例讨论:* 检查范围: 一个季度的死亡病例(样本)* 检查方法: 统计室信息病案室查病历科 室查死亡病例讨论本* 检查结果: 78例死亡,涉及21个科室 病历中- 死亡讨论记录完整:76例 缺死亡讨论记录:神经外科,妇产科 讨论本- 死亡讨论记录完整:45例 缺死亡记录讨论:33例(42%),3. 丙级病案率：,* 妇产科：丙级病案由6%降至3.68%，消灭了拷贝病历* 骨科、泌尿外科：问题病历的返修率95%以上,4. 手术室外麻醉与镇痛:* 适应症:无痛胃肠镜检查,X光或B超下肿瘤注 射治疗,无痛穿刺取卵等*
7、 设施: 操作空间的消毒隔离条件 必备的抢救设备* 流程: 向手术室递交“手术申请单” 麻醉师术前看病人并签署知情同意书 在规定的时间集中施术,四. 医疗安全管理,1. 管理机构- 医患关系办公室 年率先在国内医院成立 设立在医务处,管理岗位和职责：（）主任：由医务处副处长担任（）接待员：专职接待来投诉人员填写“接待记录表”内容录入“医疗纠纷信息库”对一般问题解释和解决严重问题转交办案员,（）办案员：对严重问题限期调查核实并答复病人与科主任讨论案例，提出答复意见与患方联系，沟通并答复问题参加科室月质量报告会，反馈情况,（）律师：负责法律诉讼及事故鉴定的相关工作根据法律要求对医疗文件审阅和完善参
8、加取证，出庭抗辩或答辩对败诉及鉴定为“医疗事故”的案例，写出书面分析和意见，报送主管院长,管理体系：（）院级医患关系办公室（）科主任科室医疗安全管理第一责任人参与本科医疗纠纷处理，必要时向病人或家属做解释工作对纠纷中涉及的医疗行为有无过错及是否与不良后果有因果关系进行判断重大医案亲自参加鉴定或诉讼（）科室医疗安全协管员：协助科主任和医患办处理医疗纠纷,管理办法：（）北京协和医院医疗风险管理办法 ）年由医务处制定 ）共五章条款，规范我院医疗纠纷 处理办法，如： 明确解决医疗纠纷三个渠道 双方协商解决 上级卫生行政部门或保险调解 司法诉讼,规定了医院相关处理政策：医疗纠纷的防范 争议处理的程序 医
9、患双方解决问题的途径 对本院相关人员的经济处罚 对本院相关人员的行政处罚,）“管理办法”实施的效果： 规范了医疗行为 降低了医疗风险 妥善处理了医疗纠纷 教育了广大医务人员,(2)持续对全体医务人员医疗安全的教育: 1)院内典型案例分析: A.住院医师-某医师在3个病房轮转均出问题, 某医师在急诊值班出问题等 强调: 按规章制度诊疗常规办事, 尽职尽则, 服务态度等,患者：期望值过高 协和是全国最好的医院 到了协和就应该治好病 患者有自己设计的治疗方案医疗实际： 不是所有的病都能根治 许多疾病是在医疗实践中逐渐认识、逐渐找到解决办法 按病情需要选择最佳治疗方案,面对矛盾医师的态度： 严谨 倾听
10、 沟通目的： 1、患者体会到医生对他的关爱、关注、关心 2、患者和医生共同面对疾病和风险解决问题,B. 高级技术职称人员: 血管外科副主任医师 手术造成对患者“叠加”损害 对手术风险的评估 手术知情同意书对严重并发症的交代 高赔偿风险,2)对系统内问题的分析:医疗不良事件的产生 乳酪理论,航空领域的“海恩法则”每起事故背后有29起隐患 每起隐患背后有300个征兆 “如临深渊，如履薄冰”,3)讲解医师面临的风险受罚风险政府部门强化卫生监督职能，出台了对医疗事故和医疗过错的行政处罚措施 医疗事故当事医师视不同责任将被吊销医师执业证书法律界强化医疗事故的刑事责任，正在酝酿关于医疗事故的司法解释 在一
11、级医疗事故中，主要责任以上追究刑事责任,(3) 参加北京市“医疗责任保险”: 1)医院为每位在职医护购买“医疗责任险”, 平均每人270元/年,全院共116万元/年. 2)北京市医疗纠纷调处中心积极协助调处 3)2005年重要纠纷得到保险公司理赔 4)为临床医护最大限度避险,得到理解和欢迎,2007年:手术意外险,购买者: 患者 购买时间: 术前 理赔单位: 保险公司 理赔项目: 医疗意外 并发症,全员提高了对医疗质量和医疗安全关系认识 相 辅 相 成 互 为 促 进 医 疗 质 量 医 疗 安 全,五. 逐年新举措,1. 新版科室医疗质量医疗安全管理条例及 考评细则实施 (1) 门诊工作纳入
12、 (2) 院感工作纳入 (3) 强化科主任管理力度 （科室二次分配参考）,2. 手术室专职 医疗质量医疗安全管理检查 (1) 固定专人 (2) 每日检查 (3) 检查项目：主刀、麻醉、手术顺利、 术前讨论、会诊、知情同意、化验 (4) 检查结果： 一月 214台 欠缺6例 3% 二月 367台 欠缺8例 1%,3. 病历质量管理 (1) 病历规范程式管理：病案室 (2) 病历学术质量管理：科室、科主任 1）病房病历质量管理岗位（主治/副主任） 2）病房病历质量检查记录 (3) 病历质量管理监督 1）职能部门：医务处 2）考察方法：列入“考评细则” (4) 全院大型病历展览,4. 资格准入管理
13、(1) 执业医师资格准入 1）医师资格证书、医师执业证书： A.建立全院医师信息库 B.核对已发证件 C.补发证件 2）科室建立“两证”档案,(2)有创操作技术的准入 （非手术科室） 1）通过2005年“专项技术”检查已落实的内镜技术人员准入制度，列入新版科室医疗质量医疗安全管理条例及考评细则常规检查。 2）建立健全“介入检查治疗”的人员准入制度 3）建立健全“血透技术”的人员准入制度,(3) 手术医师资格的准入 1）根据国际疾病分类标准，建立协和医院准 确的手术名称和编码标准 2）根据各级医师职称、任职年限、操作数 量，规范各种类型手术准入的条件 3）目标： A.国家标准 B.与收费和医保做
14、对应表,5. 相关法规落实 (1) 输血法 (2) 放射诊疗管理规定： （涉及：放射科、放疗科、核医学科、骨科、 心内科、消化内科、血管外科、神经外科等科室） 1）射线与射线装置，各类机器与场所安全管理法规 2）人员管理：培训、准入（三证：培训证、上岗证、健 康体检证）、射线检测 3）废放射源及医用垃圾处理 4）职业卫生管理,(3) 卫生机构临床实验室管理办法： 1）. 督察组的批评:问题突出医院;非检验科临床 实验室60多个,检验项目与检验科重复;从业 人员复杂,缺乏行业严格有效管理;实验室分 布医院各处,病人难以寻找. 2）. 院领导班子,学委会决议:整合重复检验项目 3）.重复临床检验项
15、目的整合 A.与检验科重复的项目（33项） B.科室间重复的项目 C.放射免疫项目 (4)北京市血液透析质量管理规范,六. 医师培训和再教育,1. 培训方法：分层面、集中进行 2. 住院医师：三基三严、病历书写、抗生素合 理应用、医患沟通、医德医风、相关法律法规 3. 主治医师：查房、病历检查、抗生素合理应 用、医患沟通、医德医风、相关法律法规,七. 对卫生部“医疗管理年”督察意见的整改,1. 全面传达、学习、落实督察组的批评意见 (1)院领导班子多次研究讨论整改意见，批专款购进设施， 调整相关管理干部，监督整改 (2)医务处： 1）在机关处室会议、院早会、科主任会议多次传达督 察组批评意见
16、2）将批评意见整理成文，印发科室，落实具体的整改 措施 3）利用“专项检查”，协助重点科室落实整改措施 (3)其他科室：根据督察意见，逐项落实改正,2. 整改成果(2005年两次检查) (1) 院感问题 1）更换院感办主任 2）改善全院消毒、洗手设施 3）健全支气管镜、胃肠镜消毒隔离措施 (2) 重复临床检验项目整合,一.科主任的职责,( 医疗,科研,教学,管理) * 学科带头人 * 科室行政管理的第一责任人,第三章学 科 发 展 和 建 设,1.学科带头人的职责:2.第一责任人的管理职责: (1)科室行政管理的依据: 国法-国务院颁发的与医疗相关的法规: 执业医师法,母婴保健法,医疗机构 管
17、理条例,医疗事故处理条例,输血法等 行规-卫生部,卫生局制定的行业规则,制度,标准等 院规-医院制定的管理条例,规章制度,医疗技术 操作常规,护理常规等,(2)科主任对科室医疗行为的管理职责: 1)依法执业: A. 行业准入:(卫生行政部门批准的诊疗科目) 取缔-超范围执业 禁止-出租或承包科室 各种名目的营利性合作项目 B. 医师资格准入:(“两证”齐全) 禁止-非卫生技术人员或“两证”不全人员从事医疗 活动,C. 医疗行为的合法性: 在各种医疗行为前,履行告知制度. 患者被告知后应签署: 委托同意书 各种知情同意书 手术志愿书 自费药物使用同意书等,D. 医疗行为的安全性: 各种医疗行为的
18、准入 * 手术科室医生手术操作的准入 手术种类-基本,较困难,困难手术 术者分类-明确年资,已完成例数,可以参加 那种类别的手术 术中承担任务分类-主刀,一助,二助等 * 非手术科室: 有创操作准入 * 医技科室: 签发报告资格准入,复查报告资格准入,2)医疗过程的质量管理: A. 医疗行为的自我规范:按诊疗常规规范 医疗操作和医疗行为,做到“有法可依” B. 患者对医疗行为监督: 满意度调查 C. 科室间医疗行为监督: * 临床科室对医技科室-报告及时,有无丢失,错误, 核对,学术语言是否确切等 * 临床科室间-会诊及时,急重症患者“绿色通道”等,D. 医疗管理部门监督: 医务处每月医疗质量
19、医疗安全检查, 各种专项检查, 各种单项检查, 医疗纠纷反馈等 3) 终末质量检查: 病案室-病案全面检查;考评记分,(3)科主任对科室医疗安全的管理责任: 1) 科主任是科室医疗安全的第一责任人 2) 出现医疗纠纷配合管理部门调处: A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错 与损害结果有无因果关系 B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及 诉讼工作 3) 落实医院对科室和相关人员的处理决定,二. 科主任述职、考评、竞聘制度,1. 科主任述职: (1)述职次数: 每年年终一次 (2)述职时间: 每人发言10分钟 (3)评审人员: 医院领导,机关处室领导, 总支支部书记,总护士长, 全院
20、各科室正副主任 全院副高及以上职称技术人员 (4) 述职内容:,(5)现场对述职者进行评审打分并投票;医务处 收票后统计并记分,排出得分名次. (6)前10名科主任张榜公布;后10名由主管院长 进行戒勉谈话 (7)评审效果: 1) 群众满意:医院核心技术骨干关心科室发展 关心医院建设,巨大凝聚作用 2) 被评审科主任满意:评审项目恰当,评分合理,向优 秀科主任学习许多东西 3) 评分落后的科主任受到激励,2. 科主任竞聘: (1)医院成立领导小组,工作小组和办公室 (2)科室正主任产生: 1)科主任述职:院处领导和副高以上人员评分 2)60岁以下,考评合格者继续担任科主任 (3)科室副主任竞聘
21、产生: 1)科主任主持竞聘大会,科室中级职称以上人 员参加,评分. 2)科主任在考核排序前1-2名中,提名副主任人选,三.支持科室对各种国家级项目申报,1. 教育部国家重点学科: 10项-12个科室 2. 卫生部临床学科重点项目: 2002-2004年-4项 2004-2006年-6项（1200万元） 3. 中华医学会各个专业委员会: 主任委员,副主任委员-47名,4. 中华医学会北京分会各专业委员会: 主任委员,副主任委员-50名5. 中华医学会中华系列杂志: 主编,副主编-34名6. 其他一级,二级专业学术委员会: 主任委员,副主任委员-22名,四. 实施各科室学科发展规划,1. 对学科的
22、评估: (1)科室自我评估: 1) 评估形式: 科室中级职称以上人员会议 2) 评估内容: 科主任汇报 A. 学科发展现状(水平,排序等) B. 学科发展目标(目标,方法等) 3) 评分: 参会人员对学科发展提出意见并评分,(2)国内专家的评估: 1)科室填写“学科评估表”和“科室介绍” 2)医务处收集中华医学会,中华口腔医学会, 中国中医药学会各专业委员会委员名单, 共1800余名. 3)医务处邮寄评审材料和评审回执1800余份, 回收回执1000余份及许多附言和复信,2. 对学科的定位: (1)明确定位: 1) 医务处将国内专家评估评分结果统计排序 2) 按“医疗,教学,科研,管理,综合”
23、数项,将排序 表在科主任述职大会会场公示. 3) 专家书面意见和建议分科整理后交科主任 (2)找准不足:结合专家意见修订学科发展规划,3. 制定和实施学科发展规划: (1) 制定学科发展规划: 在几上几下反复修订的基础上,结合国内同行和专家的意见,最终修订完成学科发展规划. (2) 实施学科发展规划; 1) 新一届科室领导竞聘上岗 2) 带领科室落实实施学科发展规划,第四章医务处自身学术水平的提高,一. 医疗管理工作,1. 应该知道“做什么”: 政策性法制性极强的管理部门 医疗质量医疗安全核心管理部门 协调院内外医疗行为的管理部门 不是“杂乱事务部” 更不是“走后门挂号处”,2. 应该知道“怎
24、样做” : 根据自己医院的历史: 学术,人文等 根据自己医院的定位: 学术,国家需求, 患者需求等 做: 最适合自己医院管理,创新性工作,3. 做出协和水平, 协和特色,4. 医务处出版院内刊物-医务简报 (1) 创刊:2003年1月,每月一期 (2) 内容: 1) 医务处本月工作(分组报道) 2) 本月各科医疗质量医疗安全检查评分结果 3) 本月医疗投诉,纠纷件数和涉及的科室 4) 病人的表扬和批评意见 5) 在召开“医疗工作会议”或“专项检查”时, 不定期出医务简报(增刊),详细报道相关内容.,(3) 发放: 院长,书记,主管院长 (4) 公示: 全院人员集中处多处张贴公示 让每一位员工了
25、解全院医疗情况 让每一位员工了解相关政策法规 对科室检查名次的公布起到激励作用,二. 教学工作,1. 自我教育提高: (1) 医务处4名工作人员在职读研: 1名攻读法律学硕士学位 3名攻读医院管理硕士学位 (2) 积极参加院外,境外相关学习,2. 举办“国家级继续教育项目”学习班: (1) 关于医疗质量医疗安全管理 (2) 关于医患关系,医疗法律3. 多次为各种相关国家级教育项目学习班担任 授课专家,三. 科研工作,1. 发表的论文: 协和医院医务处工作人员近3年分别在中华医院管理杂志中华感染杂志中华护理杂志法律与医学杂志中国医院卫生职业教育等杂志, 发表论文20余篇(均为第一作者),2. 发
26、表的论著:(近3年) 综合医院医务处工作指南 (2005年) 北京协和医院医疗诊疗常规 (2004年) 北京协和医院SARS防治手册 (2003年) 现代医院管理(部分章节) (2004年) 诊疗护理规范(部分章节) (2003年) 医疗告知与维权指南(部分章节) (2005年) 医疗事故赔偿理论与案例分析(部分章节) (2005年),3. 在研科研项目和科研资金: (1)院外获得科研项目: 我国医院医疗质量监控与评价现状研究 药师的临床服务模式研究 (2)院内获得科研项目: 住院医师/专科医师制度研究 手术分级和手术医生准入管理的研究,建立医院质量监控体系的研究 医院对突发公共卫生事件应急预
27、案的研究 医疗不良事件与系统问题相关因素分析 医生助手-PDA的研究3. 科研资金: 以上项目院内外共获科研资金18万元,结束语 医务管理是一门学科,要深入学习钻研; 医务管理有法律法规和管理理论依据; 医务管理同样需要“自主”“创新”,病历质量管理的思路:,一. 病历的规范程式管理: 1.组织专人检查病历: 重点检查格式完整-初级阶段 2.科室病历出科前检查: 格式和学术的检查-高级阶段 3.医务处重点检查:手术室专人检查 4.病案室专人,入机检查,病 历 质 量 管 理,二. 病历的学术质量管理: 科主任 1. 病房设立病历质量管理岗位 2. 病房病历质量检查记录三.病历质量管理部门监督:
28、 1.职能部门:医务处 2.考察方法:列入“考评细则”,病历中存在的问题,* 不规范问题: 装订,间隔,圆珠笔书写等* 质量问题: 三级查房记录不全; 围手术期管理记录不完整; 缺乏专科特征,无鉴别诊断; 阳性体征描述不够; “输血申请单”无主治医师签字; 会诊不及时病人未在写出会诊意见,协和医院病历展览,目的: 缅怀历史-“协和三宝”之一 年轻医生优秀病历展示和“专家点评” 对“问题”病历的揭示 教会年轻医生如何正确书写病历 病案学科的发展和在医教研工作中的作用,北京协和医院病历展览,一. 时间:2006年8月9日-9月29日二. 各级领导参观指导:卫生部医政司,北京市卫生局,中国医院协会,
29、中华病案管理学会,各医院领导等.三. 本院参观学习:全院参观人数1500人,占医师总数95%以上.四. 京内医院:北京市60余家医院自动组织医生和管理干部参观,人数达1500余人.,北京协和医院病历展览,五. 京外医院:京外40余家医院,700余人参观.六. 媒体代表:中央电视台(新闻频道),北京电视台(早间新闻),人民日报,光明日报,健康报,北京日报,北京青年报,上海新闻晚报,健康时报,大公网,今晚网等均详细报道.七. 举办学习班: 1. 中国医院协会:高层管理研讨班2次,60余人. 2. 协和医院医务处:医疗质量和病历质量管理学习班 (国家级继续教育项目)2次,全国各地学员340人.,版块
30、一: 历史风采,特点一: 协和医院为中国革命做出的贡献 建院85年来协和医院为大量党和国家 领导人提供了高水平的医疗服务. (邓小平、李先念、杨尚昆等),版块一: 历史风采,特点二: 协和医院为历史做出的贡献 1.建院85年来医院为大量历史名人,国际友人提供了医疗服务. 2.协和医院病案室至今保存着孙中山、梁启超、蒋 介石、张学良、宋庆龄、宋美龄、宋蔼龄、爱新觉罗溥仪等历史名人的病案和大量知名国际友人 的病案,如埃德加斯诺、安娜路易斯等,版块一: 历史风采,特点三: 协和医院为医学发展做出的贡献 一些记载世界首例、中国首例、医院首例疑难重症病例及罕见病例的病案至今保存完整,版块一: 历史风采,
31、特点四: 协和医院的“三宝”之一 1. 北京协和医院自1921年建院85年来, 病案室保存的病历已达240余万册! 2.病案是宝贵的医疗教学科研资料,是医院 管理与决策的信息来源,是有效的法律文 书,是医院一笔无价的财富! 3.“协和病案”是极具学术价值和历史价值的 珍贵资料!,版块二: 医学大家风范,特点一: * 入选者均为“医学大家”-我国医学某学科的创始人 妇产科林巧稚、宋鸿钊、郎景和等, 内科张孝骞、朱贵卿、黄宛、方圻等, 外科曾宪九、吴阶平、黄国俊、朱予等, 眼科张晓楼、劳远秀、张承芬等, 耳鼻喉科张庆松、王植中等, 放射科胡懋华、张铁梁等, 病理科胡正详等共40余名.,版块二: 医
32、学大家风范,特点三:再次验证“病历书写”是医生的基本功 病历写的好,就一定会成为好医生 病历写的不好,很难成为出色的医生,特点二:“医学大家”做“小大夫”时的作风 病史采集详细 医疗诊治过程清晰清楚 文字简洁、图文并茂、构图精确 体现严谨求精的科学作风,版块二: 医学大家风范,特点四: 昭示了协和医院成为我国近代医学 发源地的重要原因 1.一代宗师从年轻时即已具备的严谨作风 2.一代宗师从年轻时即已具备的科学态度 3.一代宗师从年轻时即已具备的奉献精神 4.一代宗师从年轻时即已具备的仁慈爱心,版块三: 优秀病历及专家点评,特点一:优秀病历-展示的是 协和医院当代年轻医生的基本功 协和医院当代年
33、轻医生的风采 看到协和医院学术水平的未来 1.各科室组织(科主任负责)遴选 2.推荐病历仅限1-2份(优中选优) 3.推荐的病历为本专业的“优秀病历”,版块三: 优秀病历及专家点评,特点二:专家点评-展示的是 协和医院科主任、专家的严谨科学态度 协和医院科主任、专家的精湛学术水平 展示了协和医院“上下传承”一代人的风采 1. “点”出本例病历书写的优点 2. “评”出为什么是优点和学术价值 3. 还指出某些不足之处,版块四: 问题病历的展示,* 病历首页的填写: 1.填写不完全 2.背面严重缺项* 空白首页按照“病历评审标准”为-丙级病历,版块四: 问题病历的展示,* 病程记录: 1.病程记录
34、或打印不清楚,或手写字迹不工整, 难以辨认. 2.拷贝错误: 主诉:“左腕疼痛16年,加重伴功能障碍4年” 首次病程记录:专科检查,患者阳性体征为右髋关节,另外双下肢绝对长度等内容也与入院专科查体不符.,版块四: 问题病历的展示,* 手术记录: 1.患者手术记录为左眼手术,术后病程观察为右眼. 2.不同病人,同类手术,手术记录及术后病程记录雷同.按照“病历评审标准”视为-拷贝病历,版块四: 问题病历的展示,* 出院记录: 1.诊疗过程记录中缺少本次住院的手术内容. 2.出院记录未记录本次手术伤口愈合情况,是否拆线. 3.出院诊断不确切,* 会诊记录: 1.会诊记录项目填写不全 2.未填写申请会诊的原因 3.无医师签字,版块四: 问题病历的展示,4.入院记录与出院记录既往史内容不一致 -拷贝错误 高血压49年 高血压14年 型糖尿病20年 糖尿病14年 脑梗17年 脑梗6年 - 前列腺增生10年 - 直肠癌术后14年,
