1、第二章泻下剂,1、定义凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除胃肠积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。,泻下剂,其下者，引而竭之中满者，泻之于内 素问阴阳应象大论,泻下剂,2、适应病证里实证,泻下剂,3、分类寒下里热积滞实证 温下里寒积滞实证 润下肠燥津亏，大便秘结证 逐水水饮壅盛于里的实证 攻补兼施里实正虚之大便秘结证,泻下剂,4、使用注意里实已成，兼有表证者，应权衡轻重，灵活运用。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。 年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。 泻下剂大都易伤胃气，使用
2、时应得效即止，慎勿过剂。少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。,泻下剂,第一节 寒下,泻下剂,大承气汤 类伤寒论,寒下剂,热实互结胃肠,便秘，脘腹胀痛硬满而拒按日晡潮热，手足濈然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。,主治病机症状分析,1、阳明腑实证,大承气汤,2、热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。实质：热实互结阻滞肠道，以致邪热胁迫津液从旁流下。,大承气汤,3、里热实证之热厥、痉病或发狂等热厥系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。,大承气汤,痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂为胃
3、肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。,大承气汤,热实互结胃肠,实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力燥：肠中燥屎，干结不下痞：自觉胸脘闷塞压重满：脘腹胀满，按之有抵抗,热结,气滞,主治症候特点分析,大承气汤,功用峻下热结,大承气汤,大黄：苦寒通降，泻下实热积滞,芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥,厚朴：下气除满。枳实：行气消痞。,方解,君,臣,佐,实,燥,痞,满,大承气汤,大承气汤用法,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”伤寒来苏集,大承气汤,运用,辨证要点本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证
4、要点。,大承气汤,使用注意 1、体虚慎用、孕妇禁用 。 2、中病即止。,大承气汤,加减变化气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。,大承气汤,1、小承气汤伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,附方,大承气汤,2、调胃承气汤伤寒论组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,大承气汤,3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症组成：厚朴
5、炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,大承气汤,大黄牡丹汤 类金匮要略,寒下剂,主治病机症状分析,肠痈,气血凝聚,湿热郁蒸,不通则痛,营卫失和,湿热内蕴,右少腹疼痛拒按甚成肿痞,时时发热自汗恶寒,舌苔黄腻脉滑数,大黄牡丹汤,功用泻热破瘀，散结消肿 主治肠痈初起，湿热瘀滞证,大黄牡丹汤,肠痈病机 湿热熏蒸肠道，搏结气血，血肉腐败成脓。 脓的成分主要是瘀血和痰湿。,冬瓜子桃 仁芒 硝丹 皮大 黄,方 解,君,臣,佐,大黄牡丹汤,大黄、芒硝 泻热通便丹皮、桃仁活血逐瘀,配伍结构,大黄牡丹汤,运用,辨证要点本方为治疗湿热血瘀肠痈
6、的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。使用注意凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。,大黄牡丹汤,加减变化热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。,大黄牡丹汤,第二节 温下,泻下剂,大黄附子汤 类金匮要略,温下剂,寒积里实证,寒邪积滞阻于肠道,腹痛便秘,寒滞厥阴,胁下偏痛,寒凝气滞,发热，手足厥冷,寒实佐证,苔白腻，脉弦紧,主治病机症候分析,大黄附子汤,细辛大黄附子,功用温里散寒，通便止痛。,方解,君,臣,大黄附子汤,本方用药特点1、大黄、附子同用，属去性取用之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。
7、,大黄附子汤,辨证要点本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。 使用注意大黄量一般不超过附子。,运用,大黄附子汤,随证加减腹痛甚，喜温，加肉桂；腹胀痛，加厚朴、木香；体虚或积滞较轻，可用制大黄；体虚甚，加党参、当归。,大黄附子汤,温 脾 汤 类备急千金要方,温下剂,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。,手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,脾阳不足阴寒内盛寒积中阻,阳虚寒积证,主治病机症候分析,温脾汤,甘草当归人参干姜芒硝附子大黄,功用攻下冷积，温补脾阳。,方解,君,臣,佐,使,温脾汤,配伍特点温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中
8、，温阳以祛寒，攻下不伤正。,温脾汤,辨证要点本方为治疗脾阳不足，冷积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。加减变化 腹中胀痛，加厚朴、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。,运用,温脾汤,第三节 润下,泻下剂,麻子仁丸 类伤寒论,润下剂,病机肠胃燥热，脾津不足 脾约证：胃肠燥热，津液偏渗，以致大便秘结，小便频数，苔微黄,麻子仁丸,白蜜厚朴枳实大黄白芍杏仁麻子仁,功用润肠泄热，行气通便。,方解,君,臣,佐,使,佐,麻子仁丸,配伍特点 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。剂型服法特点 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,麻子仁丸,运用,辨证要
9、点本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄为辨证要点。,麻子仁丸,使用注意 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。随证加减 痔疮便秘，加桃仁、当归； 痔疮出血，加槐花、地榆； 伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,麻子仁丸,济 川 煎 类景岳全书,润下剂,肾阳虚衰阴津不足,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,腰膝酸软，头晕目眩。,主治病机症候分析,济川煎,升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉,功用温肾益精，润肠通便。,方解,济川煎,君,臣,佐,一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之
10、中，寄降于升之内。,配伍特点,济川煎,辨证要点本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软为辨证要点。使用注意凡热邪伤津及阴虚者忌用。,运用,济川煎,加减变化气虚加人参； 有火加黄芩； 肾虚加熟地，虚甚去枳壳。,济川煎,第四节逐水,泻下剂,十 枣 汤 类伤寒论,逐水剂,水饮壅盛,头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿，下半身尤甚）,悬饮,水肿,主治 悬饮、腹水。,主治病机症候分析,十枣汤,大枣芫花大戟甘遂,功用攻逐水饮 。,方解,君,臣,佐,十枣汤,用法古代用法 三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱
11、匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。现代用法三味等分为末，或装入胶囊，每服0.51g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。,十枣汤,用法上的注意三药为散，大枣煎汤送服；清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量；服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。,十枣汤,辨证要点本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。,运用,十枣汤,使用注意作用峻猛，只可暂用，不宜久服；如泻后精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；如泻后精神
12、疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；如患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。年老体弱者慎用，孕妇忌服。,十枣汤,第五节攻补兼施,泻下剂,黄 龙 汤 类伤寒六书,攻补兼施,功用及主治症候分析,攻下通便补气养血,阳明腑实,气血不足,大便秘结，脘腹胀满疼痛拒按，身热口渴，舌苔焦黄或焦黑，或自利清水，色纯青（热结旁流证）。,神疲少气，脉虚。,黄龙汤,方解,阳明腑实,气血不足,补气养血,攻下通便,大黄芒硝枳实厚朴,人参当归 生姜大枣甘草,黄龙汤,辨证要点本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，
13、神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证要点。,运用,黄龙汤,具有峻下热结功用的方剂是 ：,A大黄牡丹汤,B大承气汤,C大柴胡汤,E黄龙汤,下一题,D. 三物备急丸,单选题：,患者发热恶寒，面红目赤，唇干舌燥，口渴欲饮，恶心呕吐，腹痛拒按，腹肌紧张，有反跳痛，大便秘结，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉洪大滑数，当用何方治疗 ：,A大黄牡丹汤,B大承气汤,C五味消毒饮,D阑尾清解汤,下一题,上一题,E. 仙方活命饮,十枣汤的服用最佳时间是 ：,A饭后服,B饭前服,C睡前服,D不拘时服,下一题,上一题,E. 清晨空腹服,原方中大黄不后下的方剂是 ：,A. 大承气汤,B小承气汤,C调胃承气汤,D新加黄龙汤,下一题,上一题,E. 大黄附子汤,多选题：,配伍大枣在十枣汤中的意义是 ：,A. 顾护胃气,B缓和逐水药的峻烈之性,C减少药后反应,D使逐水而不伤正,上一题,E. 培土制水，邪正兼顾,
